2012年10月10日是世界精神卫生日,我国主题宣传活动将重点关注老年人的精神健康问题。卫生部8月29日发出通知,明确今年我国世界精神卫生日的宣传主题是“精神健康伴老龄,安乐幸福享晚年”。社会老龄化应当重视精神疾病危害。国际研究表明,精神疾病严重威胁老年人身心健康,其中主要为老年期痴呆和抑郁症。根据我国部分地区调查,60岁及以上人群老年期痴呆患病率为4.2%;北京市调查显示,65岁及以上人群抑郁症患病率为4.4%.通知要求,各级卫生行政部门要主动与相关部门和组织建立工作协调机制,加强沟通与配合,形成全社会关爱老年人的氛围;结合医改的具体措施,宣传国家精神卫生工作政策及取得的成绩,向老年人及其家属和陪护人员普及老年心理健康知识,提高公众对老年精神健康问题的认识水平和处理能力;举办医院开放日、康复期患者生活和技能竞赛、组织咨询义诊、入户为居家老年患者提供服务等活动,让公众走近精神疾病患者、了解精神病医院服务内容,逐步消除对精神疾病患者的歧视。卫生部同时呼吁,老年人要积极应对老龄伴随的身心改变,多参加社区活动,建立新的人际交往圈;在短期内出现明显近记忆力减退、生活和工作能力下降等现象时,要及早就医。家属和照料者要了解老年期精神疾病、心理问题的征兆和表现,做到及时发现疾病,妥善处理心理问题。政府和社会要通力合作,完善老年精神卫生服务,共同解决好老年人社会保障、养老、照料、医疗、护理等问题
◆ 约90%有抑郁障碍的病人,经抗抑郁药物治疗有效 抑郁症的发生是生物因素、遗传因素和社会因素共同作用的结果。因此,治疗抑郁症应从生理、心理、社会支持等方面入手,采取生物—心理—社会综合干预的治疗方式,达到有效控制疾病、消除症状和恢复社会功能的目的,最终战胜抑郁症。 抑郁症的综合干预包括药物治疗、心理治疗、重复经颅磁刺激治疗、电抽搐治疗、预防复发措施、社会支持帮助等。 人类大脑特定部位的生物化学物质的改变,包括中枢神经系统的生化物质代谢异常、神经内分泌失调等,可以让人产生抑郁症状。也就是说,人类产生抑郁情绪是有其相应物质基础的。根据大脑内生物化学物质的改变,人类研制出了一系列治疗抑郁症的药物,在临床上取得了较好疗效。药物治疗抑郁症应遵循以下原则: ①抑郁是精神疾病中常见的症状,多种精神疾病都可以出现抑郁症状,就像发烧是内科多种疾病都可出现的症状一样,所以必须明确诊断,不同的诊断治疗用药的原则也不完全相同。 ②应用抗抑郁剂时必须要达到治疗量,否则治疗效果不好,还可能拖延病情。 ③由于抑郁症是一种容易复发的疾病,所以近年来国际上公认的抗抑郁药的疗程一般分为三期,即急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期。以首次发病为例,三期的时间分别为:6—8周、4—5个月、6个月—1年;如果是抑郁症复发,则用药时间还要延长。 ④抗抑郁药物的使用要根据病人的年龄、身体状况及可能出现的药物不良反应等方面来选择,还要考虑到药物的作用机理、药物间的相互作用等问题。 ⑤治疗抑郁症过程中还要关注病人的配合程度,坚持治疗的足剂量、足疗程,才能获得抑郁症治疗的最佳效果。 药物在抑郁症治疗中有很大作用。约90%有抑郁障碍的病人,经抗抑郁药物治疗有效。抗抑郁药成功治疗抑郁障碍后,继续保持健康状态达一年半以上的比例为70%—80%。所以,药物治疗是抑郁症治疗中非常重要的方法。 在综合干预治疗中,虽然抗抑郁症药物是首选,但药物起效相对较慢,对于有强烈自杀观念的病人,不能迅速控制其自杀的危险。而改良电抽搐治疗,则具有快速缓解症状的优点,尤其适用于那些病情严重的抑郁症病人。经过国内外大量临床研究和观察证实,改良电抽搐治疗是在麻醉状态、多参数监测下进行的治疗,非常有效、安全,能使病情迅速得到缓解,有效率高达70%—90%。 近年来,抑郁症的心理治疗逐渐发展,越来越得到临床医生的重视。心理治疗在减轻抑郁症状、预防抑郁症复发、改善病人依从性、获得有力的社会支持等方面,具有非常积极的作用。用于抑郁障碍的心理治疗方法主要有:认知行为治疗、支持性心理治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。 资料显示,即使首次抑郁发作的病人治疗有效,也有部分病人要面临复发的问题。但是,只要有足够的耐心坚持治疗,抑郁症是可以战胜的。总之,早发现、早诊断、早治疗,可以减轻抑郁症病人的症状,减少疾病的死亡率,降低疾病的复发率。 (人民网-人民日报 )
精神病学作为一门相当年轻的临床学科,在过去100年中发展迅速。近20年来,随着神经科学的不断进步及社会对精神卫生的关注,精神病学更是有了突飞猛进的发展。 2010年1月,《自然》杂志主编菲利浦·坎贝尔(Philip Campbell)提议,将未来的10年定为“精神障碍的10年”。这并非指精神障碍在未来10年将出现大流行,而是说因神经科学和遗传学的进步,在不远的将来,人们对精神障碍的认识将极大地改变。本文拟对2010年精神病学领域的一些重要发现作一简单介绍,管中窥豹,一家之言,仅作参考。 基础研究 “巨型计划”频频出现:继美国国立精神卫生研究所(NIMH)投入数千万美元进行CATIE研究后,欧盟也投入巨资进行首发精神分裂症治疗研究。近年来,此种大投入、多中心、多学科参与的“巨型计划”,在神经科学和精神病学领域中频频出现,如研究阿尔茨海默病(AD)诊断生物学标记的AD神经影像危险因素(ADNI)研究等。 2010年,美国国立卫生研究院(NIH)又启动了一个旨在了解大脑内部联接的研究项目,预算4000万美元,整合美国、意大利、德国和英国9家研究机构资源,由神经解剖、磁共振成像(MRI)和神经信息学方面的几十位专家共同参与。在该项目中使用的MRI技术包括静息态、弥散张量显像(DTI)、任务刺激、脑磁图和结构分析。其中,仅一个研究联合体就要纳入来自300个家庭的孪生子及其兄弟姐妹等1200个健康个体。该项目被命名为“人类联接组计划”。 分子遗传学为精神疾病研究注入活力 通过结合全基因组关联研究(GWAS)和系统生物学方法,研究者可获得更全面的信息,对于复杂表型研究更为有利。在寻找新的复杂疾病易感位点方面,由于对人类基因组覆盖更全面,GWAS比以往任何一种方法都更成功,其结果显示,典型易感位点的比值比(OR)为1.1~1.3,但常需极大样本量才可检测到。 以精神分裂症分子遗传学(MGS)研究为例,该研究纳入了5334例欧洲人种样本(较多数研究的样本量大),但其统计学效力却仅能够检测十分常见(频率为30%~60%)的危险等位基因(基因型相对危险度约为1.3)。 因此,为了达到足够的统计学效力,对独立数据库进行合并分析十分有用,尽管最终合并样本的诊断谱可能比独立样本更宽泛。此种合并数据分析已在多种复杂疾病(包括精神分裂症)研究中获得成功。 不同来源样本常使用不同的分型平台,但采用归因法可在很大程度上克服不同平台单核苷酸多态性(SNP)互不重叠的局限性。 研究显示,精神分裂症具有非常高的遗传度,是人类最复杂的遗传性疾病之一。国际精神分裂症联合(ISC)研究和MGS研究结果,均支持精神分裂症易感性的多基因模型,即,由数百个基因参与,每个基因效应不定量且非常微小。 2007年,由NIMH、美国国家精神分裂症与抑郁症研究联盟(NARSAD)和荷兰遗传计算中心共同资助的PGC项目启动,目前已经有11个国家的48家研究机构参加,分别收集抑郁症、注意缺陷多动障碍(ADHD)、孤独症、双相障碍和精神分裂症遗传标本。理论假说”受到挑战 新技术带来新契机在精神分裂症研究领域中,多巴胺(DA)学说一直占据主导地位,相关遗传学研究也集中于DA相关通路方面。但GWAS研究结果提示, ZNF804A、 NRGN、 TCF4及在染色体6p22.1的主要组织相容性复合体(MHC) 区域上的变异,均与DA系统没有直接联系。 不断涌现的新基因测序技术则重演着“英特尔芯片”的一幕,测序越来越快,花费越来越少。这些新研究结果和新技术的出现,给精神障碍的遗传学研究带来了新的契机。 此外,易感基因和基因表达如血源性信使RNA(mRNA)和微小RNA研究等又有了新意义,长久以来几乎被人们淡忘的大脑病理研究也开始受到关注。 精神障碍诊断及诊断标准修订情况 寻找“客观”诊断指标 精神障碍在诊断上的软肋是缺乏所谓“客观的”生物学指标,而人们一直在尝试寻找此类指标。通过正电子发射体层摄影(PET)/CT,可从形态和功能上了解大脑。示踪剂18F-FDOPA可显示突触前DA受体,进而动态了解DA通路变化。若结合某些神经认知测查,如威斯康星卡片分类测验(WCST)或视空间注意功能测查,将有可能获得更多信息。 特定人群诊断须慎重 精神障碍的诊断(尤其对特定人群如青少年、女性及老人)常引起学术和政治上的争议。 美国采用复合性国际诊断交谈手册(CIDI)对10123名13~18岁青少年进行面谈,结果显示,青少年焦虑障碍、行为障碍、心境障碍和物质依赖的终生患病率分别为31%、19%、14%和11%,即每4~5名青少年中即有1名符合DSM-Ⅳ诊断标准。 但有专家提醒,某些精神障碍如双相障碍在青少年中可能被过度诊断,如部分ADHD、抑郁症及创伤后应激障碍(PTSD)患者被诊断为双相障碍。 ICD-11和DSM-Ⅴ修订争议多 目前,世界两大精神疾病诊断体系,《国际疾病分类标准》第11版(ICD-11)和《美国精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-Ⅴ)正在分别修订中。 起初,两个体系修订的主持者,世界卫生组织(WHO)和美国精神病学会(APA)携手高调宣布,通过此次修订,两个体系将实现“和谐化”。但2年后,二者却显现出分道扬镳的端倪。 与ICD-11的低调相比,DSM-V的一举一动都受到密切关注。这一方面显示了APA在学术上的领先地位,另一方面也体现了DSM-Ⅳ的影响力。 然而,DSM-V在修订伊始,即被指责修订过程不透明,待修订后的草稿在网站上公布后,更是骂声多,捧声少。有人将其修订过程形容为“不必要的神秘兮兮、不顾风险的雄心壮志、混乱的组织管理和不现实的预定完成期限”。 对DSM-Ⅴ的批评主要集中于如下方面,① 降低诊断阈值,增加假阳性率,典型者为混合性焦虑抑郁障碍、轻型神经认知障碍、居丧反应和孤独症谱系障碍诊断等;② 从DSM-Ⅱ到DSM-Ⅲ,独立精神障碍类别从180个增加到290个,在DSM-Ⅳ中超过300个,而在DSM-Ⅴ中预计更多,过多的类别将增加诊断标准使用难度,尤其不宜用于初级保健机构;③ 有些精神障碍诊断的引入将导致司法困境,使一些罪行“非罪化”,如变态性欲强迫障碍和***狂障碍,而有些诊断则会把人群中常见的行为问题医学化,如“行为成瘾”;④ 删除多轴系统,将导致有价值临床信息的丢失。 此外,DSM-V草案被认为过于迁就制药工业,扩大临床诊断范围,且在引入新诊断类别时,科学依据不够充分。 DSM-V即将进入现场测试阶段,2011年,精神病学界将期待其现场测试结果,但整个诊断体系问世时间已推迟至2013年。 精神障碍治疗及新药研发 抗抑郁治疗效果难达预期 对精神药物疗效的评价甚至在大规模临床研究结果发表数年之后仍在进行。对STARD研究资料进行再分析后发现,在4041例入组患者中,仅108例在1年后保持病情稳定无复发,即仅2.7%的患者从持续抗抑郁治疗中获益。 2010年,世界生物精神病学会联盟更新了双相抑郁治疗指南,其中,除喹硫平300 mg/d及氟西汀加奥氮平治疗双相抑郁分别为有确切和有力证据外,无值得推荐的治疗方案。 联合治疗效果仍须评估 2010年1月,发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志上的一篇文章介绍了BALANCE研究结果,即,单用锂盐或锂盐合并丙戊酸盐的疗效要优于单用丙戊酸盐。此研究对重新评估联合治疗具重要意义。2010年,在荷兰阿姆斯特丹召开的第23届欧洲神经精神药理年会上,瑞士研究者报告,近1/3抑郁症患者同时接受抗抑郁剂和抗精神病药物联合治疗。但迄今,尚无研究证实联合治疗可增加疗效,但明显增加不良反应。
2011年世界精神卫生日宣传活动的主题是“承担共同责任,促进精神健康”。 理解和包容能让精神病患者更好地回归社会。 精神疾病是指严重的心理障碍,患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久明显的异常;不能正常地学习、工作、生活;动作行为难以被一般人理解,显得古怪、与众不同;在病态心理的支配下,有自杀或攻击、伤害他人的动作行为;有程度不等的自制力缺陷,患者往往对自己的精神症状丧失判断力,认为自己的心理与行为是正常的,拒绝治疗。 据中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据显示,我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上,但公众对精神疾病的知晓率不足五成,就诊率更低。另有研究数据显示,我国重性精神病患人数已超过1600万人。面对严峻的形式,我国的精神卫生知识却普遍匮乏,不少人对精神病患者带有偏见和歧视。为此,2011年10月10日世界精神卫生日宣传活动的主题是“承担共同责任,促进精神健康”。该主题就是强调社会对精神疾病患者应该多些了解,多些理解和包容,消除偏见和歧视,接纳和关爱精神病患者。 精神疾病并非不治之症,多数患者的疾病是可以治愈或得以控制。经过治疗,精神病患者一般会逐渐康复,可以维持正常的工作、学习和生活。然而,由于人们对精神病患者的偏见,导致了很多精神病患者虽然康复出院,但仍得不到理解,在工作和社会交往中常常受到歧视,使他们的心灵再次遭受挫折,甚至旧病复发。
(一)成长的寓言:做一棵永远成长的苹果树 一棵苹果树,终于结果了。 第一年,它结了10个苹果,9个被拿走,自己得到1个。对此,苹果树愤愤不平,于是自断经脉,拒绝成长。第二年,它结了5个苹果,4个被拿走,自己得到1个。“哈哈,去年我得到了10%,今年得到20%!翻了一番。”这棵苹果树心理平衡了。 但是,它还可以这样:继续成长。譬如,第二年,它结了100个果子,被拿走90个,自己得到10个。 很可能,它被拿走99个,自己得到1个。但没关系,它还可以继续成长,第三年结1000个果子…… 其实,得到多少果子不是最重要的。最重要的是,苹果树在成长!等苹果树长成参天大树的时候,那些曾阻碍它成长的力量都会微弱到可以忽略。真的,不要太在乎果子,成长是最重要的。 心理点评 你是不是一个已自断经脉的打工族? 刚开始工作的时候,你才华横溢,意气风发,相信“天生我才必有用”。但现实很快敲了你几个闷棍,或许,你为单位做了大贡献没人重视;或许,只得到口头重视但却得不到实惠;或许……总之,你觉得就像那棵苹果树,结出的果子自己只享受到了很小一部分,与你的期望相差甚远。 于是,你愤怒、你懊恼、你牢骚满腹……最终,你决定不再那么努力,让自己的所做去匹配自己的所得。几年过去后,你一反省,发现现在的你,已经没有刚工作时的激情和才华了。 “老了,成熟了。”我们习惯这样自嘲。但实质是,你已停止成长了。 这样的故事,在我们身边比比皆是。 之所以犯这种错误,是因为我们忘记生命是一个历程,是一个整体,我们觉得自己已经成长过了,现在是到该结果子的时候了。我们太过于在乎一时的得失,而忘记了成长才是最重要的。 好在,这不是金庸小说里的自断经脉。我们随时可以放弃这样做,继续走向成长之路。 切记: 如果你是一个打工族,遇到了不懂管理、野蛮管理或错误管理的上司或企业文化,那么,提醒自己一下,千万不要因为激愤和满腹牢骚而自断经脉。不论遇到什么事情,都要做一棵永远成长的苹果树,因为你的成长永远比每个月拿多少钱重要。 (二)动机的寓言:孩子在为谁而玩 一群孩子在一位老人家门前嬉闹,叫声连天。几天过去,老人难以忍受。 于是,他出来给了每个孩子25美分,对他们说:“你们让这儿变得很热闹,我觉得自己年轻了不少,这点钱表示谢意。” 孩子们很高兴,第二天仍然来了,一如既往地嬉闹。老人再出来,给了每个孩子15美分。他解释说,自己没有收入,只能少给一些。15美分也还可以吧,孩子仍然兴高采烈地走了。 第三天,老人只给了每个孩子5美分。 孩子们勃然大怒,“一天才5美分,知不知道我们多辛苦!”他们向老人发誓,他们再也不会为他玩了! 心理点评: 你在为谁而“玩” 这个寓言是苹果树寓言的更深一层的答案:苹果树为什么会自断经脉,因为它不是为自己而“玩”。 人的动机分两种:内部动机和外部动机。如果按照内部动机去行动,我们就是自己的主人。如果驱使我们的是外部动机,我们就会被外部因素所左右,成为它的奴隶。 在这个寓言中,老人的算计很简单,他将孩子们的内部动机“为自己快乐而玩”变成了外部动机“为得到美分而玩”,而他操纵着美分这个外部因素,所以也操纵了孩子们的行为。寓言中的老人,像不像是你的老板、上司?而美分,像不像是你的工资、奖金等各种各样的外部奖励? 如将外部评价当作参考坐标,我们的情绪就很容易出现波动。因为,外部因素我们控制不了,它很容易偏离我们的内部期望,让我们不满,让我们牢骚满腹。不满和牢骚等负性情绪让我们痛苦,为了减少痛苦,我们就只好降低内部期望,最常见的方法就是减少工作的努力程度。 一个人之所以会形成外部评价体系,最主要的原因是父母喜欢控制他。父母太喜欢使用口头奖惩、物质奖惩等控制孩子,而不去理会孩子自己的动机。久而久之,孩子就忘记了自己的原初动机,做什么都很在乎外部的评价。上学时,他忘记了学习的原初动机———好奇心和学习的快乐;工作后,他又忘记了工作的原初动机 ———成长的快乐,上司的评价和收入的起伏成了他工作的最大快乐和痛苦的源头。 切记: 外部评价系统经常是一种家族遗传,但你完全可以打破它,从现在开始培育自己的内部评价体系,让学习和工作变成“为自己而玩”。 (三)规划的寓言:把一张纸折叠51次 想象一下,你手里有一张足够大的白纸。现在,你的任务是,把它折叠51次。那么,它有多高? 一个冰箱?一层楼?或者一栋摩天大厦那么高?不是,差太多了,这个厚度超过了地球和太阳之间的距离。 心理点评 到现在,我拿这个寓言问过十几个人了,只有两个人说,这可能是一个想象不到的高度,而其他人想到的最高的高度也就是一栋摩天大厦那么高。 折叠51次的高度如此恐怖,但如果仅仅是将51张白纸叠在一起呢? 这个对比让不少人感到震撼。因为没有方向、缺乏规划的人生,就像是将51张白纸简单叠在一起。今天做做这个,明天做做那个,每次努力之间并没有一个联系。这样一来,哪怕每个工作都做得非常出色,它们对你的整个人生来说也不过是简单的叠加而已。 当然,人生比这个寓言更复杂一些。有些人,一生认定一个简单的方向而坚定地做下去,他们的人生最后达到了别人不可企及的高度。譬如,我一个朋友的人生方向是英语,他花了十数年努力,仅单词的记忆量就达到了十几万之多,在这一点上达到了一般人无法企及的高度。 也有些人,他们的人生方向也很明确,譬如开公司做老板,这样,他们就需要很多技能———专业技能、管理技能、沟通技能、决策技能等等。他们可能会在一开始尝试做做这个,又尝试做做那个,没有一样是特别精通的,但最后,开公司做老板的这个方向将以前的这些看似零散的努力统合到一起,这也是一种复杂的人生折叠,而不是简单的叠加。 切记: 看得见的力量比看不见的力量更有用。 现在,流行从看不见的地方寻找答案,譬如潜能开发,譬如成功学,以为我们的人生要靠一些奇迹才能得救。但是,在我看来,东莞恒缘心理咨询中心的咨询师毛正强说得更正确,“通过规划利用好现有的能力远比挖掘所谓的潜能更重要。” (四)逃避的寓言:小猫逃开影子的招数 “影子真讨厌!”小猫汤姆和托比都这样想,“我们一定要摆脱它。” 然而,无论走到哪里,汤姆和托比发现,只要一出现阳光,它们就会看到令它们抓狂的自己的影子。 不过,汤姆和托比最后终于都找到了各自的解决办法。汤姆的方法是,永远闭着眼睛。托比的办法则是,永远待在其他东西的阴影里。 心理点评 这个寓言说明,一个小的心理问题是如何变成更大的心理问题的。 可以说,一切心理问题都源自对事实的扭曲。什么事实呢?主要就是那些令我们痛苦的负性事件。 因为痛苦的体验,我们不愿意去面对这个负性事件。但是,一旦发生过,这样的负性事件就注定要伴随我们一生,我们能做的,最多不过是将它们压抑到潜意识中去,这就是所谓的忘记。 但是,它们在潜意识中仍然会一如既往地发挥作用。并且,哪怕我们对事实遗忘得再厉害,这些事实所伴随的痛苦仍然会袭击我们,让我们莫名其妙地伤心难过,而且无法抑制。这种疼痛让我们进一步努力去逃避。 发展到最后,通常的解决办法就是这两个:要么,我们像小猫汤姆一样,彻底扭曲自己的体验,对生命中所有重要的负性事实都视而不见;要么,我们像小猫托比一样,干脆投靠痛苦,把自己的所有事情都搞得非常糟糕,既然一切都那么糟糕,那个让自己最伤心的原初事件就不是那么疼了。 白云心理医院的咨询师李凌说,99%的吸毒者有过痛苦的遭遇。他们之所以吸毒,是为了让自己逃避这些痛苦。这就像是躲进阴影里,痛苦的事实是一个魔鬼,为了躲避这个魔鬼,干脆把自己卖给更大的魔鬼。 还有很多酗酒的成人,他们有过一个酗酒而暴虐的老爸,挨过老爸的不少折磨。为了忘记这个痛苦,他们学会了同样的方法。 除了这些看得见的错误方法外,我们人类还发明了无数种形形色色的方法去逃避痛苦,弗洛伊德将这些方式称为心理防御机制。太痛苦的时候,这些防御机制是必要的,但糟糕的是,如果心理防御机制对事实扭曲得太厉害,它会带出更多的心理问题,譬如强迫症、社交焦虑症、多重人格,甚至精神分裂症等。 真正抵达健康的方法只有一个———直面痛苦。直面痛苦的人会从痛苦中得到许多意想不到的收获,它们最终会变成当事人的生命财富。规划利用好现有的能力远比挖掘所谓的潜能更重要。” 切记: 阴影和光明一样,都是人生的财富。 一个最重要的心理规律是,无论多么痛苦的事情,你都是逃不掉的。你只能去勇敢地面对它,化解它,超越它,最后和它达成和解。如果你自己暂时缺乏力量,你可以寻找帮助,寻找亲友的帮助,或寻找专业的帮助,让你信任的人陪着你一起去面对这些痛苦的事情。 美国心理学家罗杰斯曾是最孤独的人,但当他面对这个事实并化解后,他成了真正的人际关系大师;美国心理学家弗兰克(见本报1月7日的《每一次磨难都是生命的财富》)有一个暴虐而酗酒的继父和一个糟糕的母亲,但当他挑战这个事实并最终从心中原谅了父母后,他成了治疗这方面问题的专家;日本心理学家森田正马曾是严重的神经症患者,但他通过挑战这个事实并最终发明出了森田疗法……他们生命中最痛苦的事实最后都变成了他们最重要的财富。你,一样也可以做到。 (五)行动的寓言———螃蟹、猫头鹰和蝙蝠 螃蟹、猫头鹰和蝙蝠去上恶习补习班。数年过后,它们都顺利毕业并获得博士学位。不过,螃蟹仍横行,猫头鹰仍白天睡觉晚上活动,蝙蝠仍倒悬。 心理点评 这是黄永玉大师的一个寓言故事,它的寓意很简单:行动比知识重要。 用到心理健康中,这个寓言也发人深省。 心理学的知识堪称博大精深。但是,再多再好的心理学知识也不能自动帮助一个人变得更健康。其实,我知道的一些学过多年心理学的人士,他们学心理学的目的之一就是要治自己,但学了这么多年以后,他们的问题依旧。 之所以出现这种情况,一个很重要的原因是,他们没有身体力行,那样知识就只是遥远的知识,知识并没有化成他们自己的生命体验。 我的一个喜欢心理学的朋友,曾被多名心理学人士认为不敏感,不适合学心理学。但事实证明,这种揣测并不正确。他是不够敏感,但他有一个非常大的优点:知道一个好知识,就立即在自己的生命中去执行。这样一来,那些遥远的知识就变成了真切的生命体验,他不必“懂”太多,就可以帮助自己,并帮助很多人。 如果说,高敏感度是一种天才素质,那么高行动力是更重要的天才素质。 这个寓言还可以引申出另一种含义:不要太指望神秘的心理治疗的魔力。最重要的力量永远在你自己的身上,奥秘的知识、玄妙的潜能开发、炫目的成功学等等,都远不如你自己身上已有的力量重要。我们习惯去外面寻找答案,去别人那里寻找力量,结果忘记了力量就在自己身上。 切记: 别人的知识不能自动地拯救你。 如果一些连珠的妙语打动了你,如果一些文字或新信条启发了你。那么,这些别人的文字和经验都只是一个开始,更重要的是,你把你以为好的知识真正运用到你自己的生命中去。 犹太哲学家马丁·布伯的这句话,我一直认为是最重要的: 你必须自己开始。假如你自己不以积极的爱去深入生存,假如你不以自己的方式去为自己揭示生存的意义,那么对你来说,生存就将依然是没有意义的。 (六)放弃的寓言:蜜蜂与鲜花 玫瑰花枯萎了,蜜蜂仍拼命吮吸,因为它以前从这朵花上吮吸过甜蜜。但是,现在在这朵花上,蜜蜂吮吸的是毒汁。 蜜蜂知道这一点,因为毒汁苦涩,与以前的味道是天壤之别。于是,蜜蜂愤不过,它吸一口就抬起头来向整个世界抱怨,为什么味道变了?! 终于有一天,不知道是什么原因,蜜蜂振动翅膀,飞高了一点。这时,它发现,枯萎的玫瑰花周围,处处是鲜花。 心理点评 这是关于爱情的寓言,是一位年轻的语文老师的真实感悟。 有一段时间,她失恋了,很痛苦,一直想约我聊聊,希望我的心理学知识能给她一些帮助。我们一直约时间,但快两个月过去了,两人的时间总不能碰巧凑在一起。 最后一次约她,她说:“谢谢!不用了,我想明白了。” 原来,她刚从九寨沟回来。失恋的痛苦仍在纠缠她,让她神情恍惚,不能享受九寨沟的美丽。不经意的时候,她留意到一只小蜜蜂正在一朵鲜花上采蜜。那一刹那间,她脑子里电闪雷鸣般地出现了一句话:“枯萎的鲜花上,蜜蜂只能吮吸到毒汁。” 当然,大自然中的小蜜蜂不会这么做,只有人类才这么傻,她这句话里的蜜蜂当然指她自己。这一刹那,她顿悟出了放弃的道理。以前,她想让我帮她走出来,但翅膀其实就长在她自己身上,她想飞就能飞。 放弃并不容易,爱情中的放弃尤其令人痛苦。因为,爱情是对我们幼小时候的亲子关系的复制。幼小的孩子,无论从哪个方面看,都离不开爸爸妈妈。如果爸爸妈妈完全否定他,那对他来说就意味着死亡,这是终极的伤害和恐惧。我们多多少少都曾体验过被爸爸妈妈否定的痛苦和恐惧,所以,当爱情———这个亲子关系的复制品再一次让我们体验这种痛苦和恐惧时,我们的情绪很容易变得非常糟糕。 不过,爱情和亲子关系相比,有一个巨大的差别:小时候,我们无能为力,一切都是父母说了算;但现在,我们长大了,我们有力量自己去选择自己的命运。可以说,童年时,我们是没有翅膀的小蜜蜂,但现在,我们有了一双强有力的翅膀了。 但是,当深深地陷入爱情时,我们会回归童年,我们会忘记自己有一双可以飞翔的翅膀。等我们自己悟出这一点后,爱情就不再会是对亲子关系的自动复制,我们的爱情就获得了自由,就有了放弃的力量。 切记: 爱情是两个人的事情,两个完全平等的、有独立人格的人的事情。你可以努力,但不是说,你努力了就一定会有效果,因为另一个人,你并不能左右。 所以,无论你多么在乎一次爱情,如果另一个人坚决要离开你,请尊重他的选择。 并且,还要记得,你不再是童年,只能听凭痛苦的折磨。你已成人,你有一双强有力的翅膀,你完全可以飞出一个已经变成毒药的关系。 (七)亲密的寓言:独一无二的玫瑰 小王子有一个小小的星球,星球上忽然绽放了一朵娇艳的玫瑰花。以前,这个星球上只有一些无名的小花,小王子从来没有见过这么美丽的花,他爱上这朵玫瑰,细心地呵护她。 那一段日子,他以为,这是一朵人世间唯一的花,只有他的星球上才有,其他的地方都不存在。 然而,等他来到地球上,发现仅仅一个花园里就有5000朵完全一样的这种花朵。这时,他才知道,他有的只是一朵普通的花。 一开始,这个发现,让小王子非常伤心。但最后,小王子明白,尽管世界上有无数朵玫瑰花,但他的星球上那朵,仍然是独一无二的,因为那朵玫瑰花,他浇灌过,给她罩过花罩,用屏风保护过,除过她身上的毛虫,还倾听过她的怨艾和自诩,聆听过她的沉默……一句话,他驯服了她,她也驯服了他,她是他独一无二的玫瑰。 “正因为你为你的玫瑰花费了时间,这才使你的玫瑰变得如此重要。”一只被小王子驯服的狐狸对他说。 心理点评 这是法国名著《小王子》中一个有名的寓言故事,我曾读过十数遍,但仍然是直到2005年才明白这一点。 面对着5000朵玫瑰花,小王子说:“你们很美,但你们是空虚的,没有人能为你们去死。” 只有倾注了爱,亲密关系才有意义。但是,现在我们越来越流行空虚的“亲密关系”,最典型的就是因网络而泛滥的一夜情。 我们急着去拥有。仿佛是,每多拥有过一朵玫瑰,自己的生命价值就多了一分。网络时代,拥有过数十名情人,已不再是太罕见的事情。但我所了解的这些滥情者,没有一个是不空虚的。他们并不享受关系,他们只享受征服。 “征服欲望越强的人,对于关系的亲密度越没有兴趣。”广州白云心理医院的咨询师荣玮龄说,“没有拥有前,他们会想尽一切办法拉近关系的距离。但一旦拥有后,他们会迅速丧失对这个亲密关系的兴趣。征服欲望越强,丧失的速度越快。” 对于这样的人,一个玫瑰园比起一朵独一无二的玫瑰花来,更有吸引力。 然而,关系的美,正在乎两人的投入程度和被驯服程度。当两个人都自然而然地去投入,自然而然地被驯服后,关系就会变成人生养料,让一个人的生命变得更充盈、更美好。 但是,无论多么亲密。小王子仍是小王子,玫瑰仍是玫瑰,他们仍然是两个个体。如果玫瑰不让小王子旅行,或者小王子旅行时非将玫瑰花带在身上,两者一定要黏在一起,关系就不再是享受,而会变成一个累赘。 切记: 一个既亲密而又相互独立的关系,胜于一千个一般的关系。这样的关系,会把我们从不可救药的孤独感中拯救出来,是我们生命中最重要的一种救赎。 如果不曾体验过,你就无法知道这种关系的美。
http://news.sina.com.cn/c/2011-06-10/135622619499.shtml 精神卫生法(草案) 和中央军委依据本法的精神制定管理办法。 第七十五条 本法自 年 月 日起施行。第一章 总 则 第一条 为了维护和促进公民精神健康,预防精神障碍发生,促进精神障碍患者康复,规范精神卫生服务,保护精神障碍患者的合法权益,制定本法。 第二条 在中华人民共和国境内进行维护和促进公民精神健康、治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复的活动,适用本法。 第三条 精神卫生工作实行预防为主的方针,坚持预防、治疗和康复相结合的原则,建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的机制。 第四条 精神障碍患者的人格尊严、人身安全等宪法规定的公民基本权利不受侵犯,享有的受教育、劳动、医疗、隐私、从国家和社会获得物质帮助等合法权益受法律保护。 精神障碍患者参加劳动,有权获得相应的报酬。 第五条 全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者。 任何组织或者个人不得歧视、侮辱、虐待精神障碍患者,不得非法限制精神障碍患者的人身自由。 第六条 国家支持和鼓励开展精神卫生科学研究,发展现代医学和中医学等传统医学,提高精神障碍预防、治疗、康复的科学技术水平。 国家支持和鼓励开展精神卫生的国际交流与合作。 第七条 县级以上人民政府领导精神卫生工作,将其纳入国民经济和社会发展规划,建设和完善精神障碍的预防、治疗和康复服务体系;建立、健全精神卫生工作协调机制和工作责任制,对有关部门承担的精神卫生工作进行考核、监督。 乡、镇人民政府或者街道办事处根据本地区的实际情况,组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。 第八条 国务院卫生行政部门主管全国的精神卫生工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门主管本行政区域的精神卫生工作。 县级以上人民政府民政、公安、教育、司法行政、人力资源社会保障等部门在各自职责范围内负责有关的精神卫生工作。 第九条 中国残疾人联合会及其地方组织依照法律、法规或者接受政府委托,开展精神卫生工作,动员社会力量,发展精神卫生事业。 国家鼓励和支持工会、共青团、妇女联合会、红十字会、科学技术协会等团体依法开展精神卫生工作。 村民委员会、居民委员会根据所在地人民政府的要求,协助开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。 第十条 各级人民政府和政府有关部门应当采取措施,鼓励和支持组织、个人提供精神卫生志愿服务,捐助精神卫生事业,兴建精神卫生公益设施。 对在精神卫生工作中作出突出贡献的组织、个人,按照国家有关规定给予表彰、奖励。 第二章 精神障碍的预防 第十一条 县级以上地方人民政府及其有关部门应当组织开展精神卫生知识宣传,提高公民的精神卫生意识,倡导文明、健康、科学的生活方式,营造安全、和谐的社会环境。 各级人民政府和县级以上人民政府有关部门制定的突发事件应急预案,应当包括维护精神健康的内容。突发事件发生后,履行统一领导职责或者组织处置突发事件的人民政府应当根据突发事件的具体情况,依照应急预案的规定,组织开展心理援助工作。 第十二条 国家鼓励和支持残疾人联合会、工会、共青团、妇女联合会、红十字会、科学技术协会等团体,针对不同人群,开展精神卫生知识宣传工作。 村民委员会、居民委员会应当协助当地人民政府和政府有关部门组织开展社区精神健康指导、精神卫生知识宣传活动,举办社区文化、体育和娱乐活动,创建文明、和谐的社区环境。 第十三条 用人单位应当依法合理安排工作时间,组织开展文化、体育和娱乐活动,创造有益于员工身心健康、轻松快乐的工作环境。 用人单位应当关注员工的精神健康情况,及时与员工交流思想、沟通情感,创造相互交流的环境,并在员工职业发展的特定时期,有针对性地开展精神健康教育。 第十四条 各级各类学校应当对学生进行精神卫生知识教育;设立心理健康辅导室或者配备专职心理健康教育教师、辅导人员,对学生进行心理健康教育。发生自然灾害、意外伤害、公共安全等可能影响学生心理健康的突发事件时,学校应当及时组织精神卫生专业人员对学生进行心理援助。 教师应当学习和了解相关的精神卫生知识,关注学生心理状况,正确引导、激励学生。地方各级教育行政部门和学校应当对教师进行上岗前和在岗期间的精神卫生知识培训。 学校和教师应当定期与学生父母或者其他监护人沟通学生精神健康情况。 第十五条 医疗卫生机构应当组织医疗卫生人员学习精神卫生知识和相关法律、法规、政策。 医务人员在疾病诊疗服务中,应当按照诊疗规范的要求,对就诊者进行心理健康指导。 第十六条 监狱、劳动教养所、看守所、拘留所和强制隔离戒毒所等场所,应当对服刑人员,被依法强制劳动教养、逮捕、拘留的人员以及强制隔离戒毒人员等,开展精神卫生知识宣传,关注其心理健康状况,必要时提供心理咨询。 第十七条 县级以上地方人民政府人力资源社会保障、教育、卫生、司法行政、公安部门应当分别对本法第十二条至第十六条规定的单位履行精神障碍预防义务的情况进行监督和指导。 第十八条 心理咨询人员应当按照国务院卫生行政部门制定的心理咨询技术规范开展心理咨询。 心理咨询人员发现接受咨询的人员可能有精神障碍的,应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。 第十九条 广播电台、电视台、报刊社、互联网站等媒体应当开展精神卫生公益宣传。宣传报道和文学影视作品应当尊重精神障碍患者,不得含有歧视、侮辱精神障碍患者的内容。 国家鼓励和支持有关专业机构、志愿者对公众进行精神卫生知识宣传。 第二十条 国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络,实行严重精神障碍发病报告制度,组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。精神卫生监测和精神障碍发病报告管理办法,由国务院卫生行政部门制定。 第三章 精神障碍的诊断和治疗 第二十一条 开展精神障碍诊断、治疗活动,应当具备下列条件,并依照《医疗机构管理条例》的规定办理有关手续: (一)有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士; (二)有满足开展精神障碍诊断、治疗所需要的设施和设备; (三)有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。 从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备心理治疗师。 第二十二条 精神障碍的诊断、治疗,应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则,保障患者在现有条件下获得最有利的精神卫生服务。 精神障碍分类、诊断标准和治疗规范,由国务院卫生行政部门制定。 第二十三条 精神障碍的诊断不得以精神健康状况以外的原因为依据。 除法律另有规定外,不得违背他人意志进行确定其是否患有精神障碍的体格检查。 第二十四条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外,疑似精神障碍患者的监护人、近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者属于流浪乞讨人员且查找不到其监护人、近亲属的,由当地民政等行政部门按照精神障碍患者救助制度的职责分工帮助将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 第二十五条 精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。对确诊的精神障碍患者,执业医师应当如实告知患者本人;患者不能辨认或者不能控制自己行为的,应当如实告知其监护人;属于民政等行政部门送诊的,还应当如实告知送诊的部门。 对诊断结论表明不能确诊为精神障碍的,任何单位或者个人不得限制其离开医疗机构。 第二十六条 疑似精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的,其监护人、近亲属、所在单位、村民委员会或者居民委员会、当地公安机关应当立即予以制止,其监护人、近亲属并应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。其中,有严重危害公共安全或者他人人身安全行为的,由当地公安机关将其送往医疗机构进行精神障碍诊断,并通知其监护人、近亲属。 接到依照前款规定送诊的疑似精神障碍患者,医疗机构应当将其留院,立即指派2名以上精神科执业医师进行诊断,并在72小时内作出书面诊断结论。诊断结论应当立即告知患者及其监护人、近亲属;其中,属于当地公安机关送诊的疑似精神障碍患者的,还应当告知送诊的公安机关。 第二十七条 精神障碍的住院治疗由患者自主决定。只有精神障碍患者不能辨认或者不能控制自己行为,且有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序危险的,才能对患者实施非自愿住院医疗。 第二十八条 诊断结论表明精神障碍患者不需要住院治疗的,任何单位或者个人不得限制其离开医疗机构。 诊断结论表明需要对精神障碍患者实施非自愿住院医疗的,由患者监护人办理住院手续;其中,患者属于查找不到监护人、近亲属的流浪乞讨人员的,由送诊的民政等行政部门办理住院手续。 第二十九条 当事人或者其监护人对非自愿住院医疗结论有异议的,可以选择所在地省、自治区、直辖市行政区域内其他具有合法资质的医疗机构进行复诊。承担复诊的医疗机构应当在接到复诊要求后指派2名精神科执业医师进行复诊,并在5日内作出书面复诊结论。 对复诊结论有异议、要求鉴定的,当事人或者其监护人应当自主委托依法取得资质的精神障碍司法鉴定机构进行鉴定;医疗机构应当为当事人提供司法鉴定机构的名单和联系方式,并提供技术手段。精神障碍司法鉴定机构应当接受委托,并在7日内完成鉴定。 第三十条 精神障碍司法鉴定机构受理鉴定委托后,应当指定本机构中具有该鉴定事项执业资格的3名以上单数司法鉴定人共同进行鉴定。司法鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项或者鉴定事项涉及的案件有利害关系,可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的,应当回避。 进行精神障碍鉴定,司法鉴定机构应当通知委托人或者被鉴定人的近亲属、监护人到场,并应当邀请法律专家参加,听取咨询意见。 第三十一条 精神障碍司法鉴定机构、司法鉴定人应当遵守法律、法规、规章的规定,按照精神障碍司法鉴定的有关程序、技术方法和操作规范进行鉴定,尊重科学,恪守职业道德,保证出具的鉴定结论客观、公正,不得出具虚假的鉴定报告。 司法鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。鉴定结论应当以参与鉴定的司法鉴定人过半数通过;司法鉴定人有不同意见的,应当注明。记录的内容应当真实、客观、准确、完整,记录的文本或者音像载体应当妥善保存。 第三十二条 鉴定结论表明当事人不是精神障碍患者或者不需要实施非自愿住院医疗的,任何单位或者个人不得限制其离开医疗机构。 第三十三条 有违反刑法行为的疑似精神障碍患者,依照有关法律的规定进行处理;需要政府实施强制医疗的,由公安机关执行。执行强制医疗的具体办法,由国务院公安部门会同国务院卫生行政部门制定。 第三十四条 医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者享有的权利,告知患者本人及其监护人。 第三十五条 医疗机构应当配备适宜的设施、设备,保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全,防止其受到伤害,并为住院患者创造尽可能接近同龄人正常生活的环境和条件。 第三十六条 医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范,制定周详的治疗方案,并向精神障碍患者及其监护人说明治疗方案及有关治疗方法、目的以及可能产生的后果。 实施精神障碍治疗措施,应当取得患者本人的同意;患者不能辨认或者不能控制自己行为的,应当取得其监护人的同意。 第三十七条 患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱医疗秩序的行为,并且实施约束或者隔离是唯一可用手段时,医疗机构及其医务人员可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施约束、隔离等保护性措施,应当遵守诊疗技术规范。 不得利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。 第三十八条 对精神障碍患者实施药物治疗,应当以诊断和治疗为目的,使用安全、有效的药物;不得以诊断或者治疗以外的目的使用药物。 医疗机构不得为治疗以外的目的强迫精神障碍患者从事生产劳动。 第三十九条 禁止对依照本法规定实施非自愿住院医疗的精神障碍患者及强制医疗的精神障碍患者实施精神外科手术。 实施精神外科手术为最佳治疗方法时,可以对自愿治疗的精神障碍患者实施精神外科手术,但是应当在取得患者书面同意并经所在地县级人民政府卫生行政部门核实患者已同意后实施。 可用于治疗精神障碍的精神外科手术以及其他特殊治疗措施的目录,由国务院卫生行政部门制定并公布;可以开展精神外科手术以及其他特殊治疗措施的医疗机构,由省级以上人民政府卫生行政部门确定并公布。 第四十条 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施,应当取得患者本人的书面同意;患者不能辨认或者不能控制自己行为的,应当取得其监护人的书面同意并经本医疗机构伦理委员会批准: (一)导致人体器官丧失功能的非精神科手术; (二)与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。 禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。 第四十一条 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院;患者不能辨认或者不能控制自己行为的,其监护人可以随时要求精神障碍患者出院。医疗机构应当同意患者出院。执业医师认为精神障碍患者不宜出院的,应当告知不宜出院的理由;患者或者其监护人仍要求出院的,执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程,同时提出出院后的医学建议,患者或者其监护人应当签字确认。 医疗机构应当组织精神科执业医师定期对非自愿住院患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的,医疗机构应当立即通知患者本人及其监护人;属于强制医疗的精神障碍患者的,还应当将评估结果向有关公安机关报告。除强制医疗的患者外,患者本人或者其监护人可以在获知不需继续住院治疗的评估结果后立即办理出院手续。 第四十二条 医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利,如实将疾病治疗情况告知患者本人或者其监护人。 未经本人或者其监护人同意,任何单位或者个人不得公开精神障碍患者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病历资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。 第四十三条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束或者隔离措施的情况等。病历资料保存期限不得少于三十年。 医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者,推诿或者拒绝治疗患者的其他疾病。 第四十四条 监护人应当妥善看护未住院治疗的精神障碍患者,按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。居民委员会、村民委员会、患者所在用人单位等应当依精神障碍患者或者监护人的请求,对监护人看护精神障碍患者提供必要的帮助。 第四十五条 县级人民政府卫生行政部门应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断和治疗的医疗机构进行检查: (一)相关设施、设备是否符合本法要求; (二)作出的对精神障碍患者实施住院治疗的决定是否符合本法规定; (三)诊疗行为是否符合本法以及诊断标准、治疗规范的规定; (四)是否依照本法规定保护精神障碍患者的合法权益。 县级人民政府卫生行政部门进行上述检查,应当听取精神障碍患者及其监护人的意见;发现存在违反本法行为的,应当立即制止或者责令纠正,并依法作出处理。 第四十六条 心理治疗师应当在医疗机构内开展心理治疗活动。心理治疗师不得从事精神障碍的诊断,不得为精神障碍患者开具处方或者提供心理治疗以外的药物治疗、外科治疗。 心理治疗师应当具有医学、护理学、医学(临床)心理学或者心理学相关专业的本科以上学历。 心理治疗的技术规范及管理办法,由国务院卫生行政部门制定。 第四章 精神障碍的康复 第四十七条 社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件,对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。 社区康复机构安排精神障碍患者参加有利于康复的劳动,应当支付相应的报酬。 医疗卫生机构应当为社区康复机构提供技术指导和支持。 第四十八条 社区卫生服务机构或者乡、镇卫生院应当对出院的精神障碍患者进行定期随访,指导患者服药,开展康复训练,并对监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。 第四十九条 村民委员会、居民委员会应当为生活困难的精神障碍患者家庭提供帮助,并向所在地乡、镇人民政府或者街道办事处以及县级人民政府有关部门反映患者及其家庭的情况和要求,帮助其解决实际困难。 村民委员会、居民委员会组织开展社区文化、体育、娱乐活动,应当邀请本村或者本居民区的精神障碍患者参加。 社区卫生服务机构或者乡、镇卫生院应当为村民委员会、居民委员会开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传和健康教育活动提供技术指导。 第五十条 残疾人组织应当根据精神障碍患者康复的需要,组织精神障碍患者参加康复活动。 第五十一条 用人单位应当根据精神障碍患者的实际情况,安排其从事力所能及的工作,保障患者享有同等待遇;为精神障碍患者创造适宜的工作环境,对患者在工作中取得的成绩予以鼓励。 第五十二条 精神障碍患者的监护人应当协助患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。 监护人在看护患者过程中需要乡、镇卫生院或者社区卫生服务机构、社区康复机构提供技术指导的,乡、镇卫生院和社区卫生服务机构、社区康复机构应当提供技术指导。 第五章 保障措施 第五十三条 县级以上人民政府卫生行政部门会同有关部门依据国民经济和社会发展规划的要求,制定精神卫生工作规划并组织实施。 精神障碍监测和专项调查结论应当作为制定精神卫生工作规划的依据。 第五十四条 省、自治区、直辖市人民政府根据本行政区域的实际情况统筹规划,建立并完善精神卫生服务体系,加强精神障碍诊断、治疗和康复服务能力建设。 县级人民政府根据本行政区域的实际情况统筹规划,建立精神障碍患者社区康复机构。 县级以上地方人民政府应当采取措施,鼓励社会力量建立从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构和精神障碍患者康复机构。 第五十五条 各级人民政府应当根据精神卫生工作需要,将精神卫生工作经费列入本级财政预算。 第五十六条 医学院校应当加强精神卫生医学的教学和研究,按照精神卫生工作的实际需要培养精神卫生医学专门人才,为精神卫生工作提供人才保障。 第五十七条 从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构和社区康复机构应当定期组织医务人员、工作人员进行在岗培训,更新精神卫生医学知识,学习精神卫生相关法律、法规、政策。 第五十八条 师范院校应当为学生开设精神卫生课程;医学院校应当为非精神卫生医学的学生开设精神卫生课程。 县级以上人民政府教育行政部门、卫生行政部门组织教师、执业医师进行在岗培训,应当有精神卫生的内容。 第五十九条 精神障碍患者的医疗费用,按照国家有关社会保险的规定由基本医疗保险基金支付;对经济困难的严重精神障碍患者,所在地县级人民政府应当对其参加基本医疗保险给予资助。通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难的,或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的,国家给予救助,具体办法由国务院财政部门会同国务院民政、人力资源社会保障、卫生等部门制定。 第六十条 对无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的精神障碍患者,县级或者设区的市级人民政府民政部门应当按照国家有关规定予以养护、救济。 第六十一条 县级以上地方人民政府及其有关部门应当采取有效措施,为精神障碍患者提供学习机会,扶持有劳动能力的患者从事力所能及的劳动,帮助已经康复的患者就业。 国家对集中聘用精神障碍患者的用人单位实行税收优惠政策,并在生产、经营、技术、资金、物资、场地等方面给予扶持。 第六十二条 县级以上人民政府及其有关部门应当采取措施,加强对精神卫生工作人员的职业保护;因工致伤、致残、死亡工作人员的工伤保险待遇以及补助抚恤,按照国家有关规定执行。 第六章 法律责任 第六十三条 县级以上地方人民政府未依照本法规定履行精神卫生工作组织、领导、保障等职责的,由上一级人民政府责令改正;本行政区域内发生损害精神障碍患者合法权益事件、造成严重社会影响,或者因玩忽职守、疏于管理致使精神障碍患者肇事肇祸、造成重大损失的,依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予记大过、降级、撤职或者开除的处分;构成犯罪的,依法承担刑事责任。 县级以上人民政府卫生行政部门和其他有关部门未依照本法规定履行精神卫生工作职责的,由本级人民政府或者上一级人民政府有关部门责令改正,通报批评,依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过或者记大过的处分;严重损害精神障碍患者合法权益或者造成其他严重后果的,给予降级、撤职或者开除的处分;构成犯罪的,依法承担刑事责任。 第六十四条 有下列情形之一的,依法承担民事责任;构成犯罪的,依法承担刑事责任: (一)违反本法规定,违背他人意志进行确定其是否患有精神障碍的体格检查的; (二)故意将非精神障碍患者作为精神障碍患者送入医疗机构的; (三)违反本法规定,非法限制精神障碍患者离开医疗机构的。 第六十五条 不符合本法规定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗的,由县级以上人民政府卫生行政部门责令停止相关诊疗活动,给予警告;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分;对有关医务人员,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法承担刑事责任。 第六十六条 医疗机构有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正,给予警告;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分,并可以责令有关医务人员暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法承担刑事责任: (一)未依照本法规定处理自愿住院治疗患者出院要求的; (二)未依照本法规定定期对非自愿住院患者进行检查评估并根据评估结果作出处理的; (三)未依照本法规定履行告知、说明、解释义务的; (四)未依照本法规定如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药以及实施约束或者隔离措施等情况的; (五)违反本法规定,公开精神障碍患者及其家属的相关信息的; (六)推诿或者拒绝治疗精神障碍患者的其他疾病的; (七)允许不符合本法规定要求的人员在本医疗机构开展心理治疗活动的; (八)社区卫生服务机构、社区康复机构或者乡、镇卫生院未依照本法规定对出院的精神障碍患者开展定期随访等精神障碍康复工作的。 第六十七条 医疗机构有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职的处分;对有关医务人员,暂停其1个月以上6个月以下执业活动;情节严重的,给予开除的处分,并吊销有关医务人员的执业证书;构成犯罪的,依法承担刑事责任: (一)利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者,或者违反本法规定实施约束、隔离等保护性医疗措施的; (二)违反本法规定,未在法定时间内作出精神障碍诊断、复诊结论,或者限制不能确诊为精神障碍患者的人以及不需要住院治疗的精神障碍患者离开医疗机构的; (三)违反本法规定对精神障碍患者实施药物治疗的; (四)违反本法规定对精神障碍患者实施精神外科手术或者其他特殊治疗措施的; (五)违反本法规定对精神障碍患者实施导致人体器官丧失功能的非精神科手术或者与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的; (六)对精神障碍患者实施与治疗精神障碍无关的实验性临床医疗的; (七)侵犯精神障碍患者的通讯、会见探访者等权利的; (八)为治疗以外的目的强迫精神障碍患者从事生产劳动的; (九)以精神健康状况以外的原因为依据将就诊者诊断为精神障碍患者的; (十)因故意或者疏忽将非精神障碍患者诊断为精神障碍患者的。 第六十八条 有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门、人力资源社会保障行政部门依据各自职责责令改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下罚款;造成严重后果的,责令暂停6个月以上1年以下执业活动,直至吊销执业证书;构成犯罪的,依法承担刑事责任: (一)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗的; (二)心理咨询人员未依照技术规范开展心理咨询的; (三)心理治疗师在医疗机构以外开展心理治疗活动的; (四)心理治疗师从事精神障碍的诊断的; (五)心理治疗师为精神障碍患者开具处方或者提供心理治疗以外的药物治疗、外科治疗的。 第六十九条 精神障碍司法鉴定机构出具虚假的精神障碍鉴定报告的,由省、自治区、直辖市人民政府司法行政部门撤销登记。司法鉴定人出具虚假的精神障碍鉴定报告的,由省、自治区、直辖市人民政府司法行政部门撤销登记;构成犯罪的,依法承担刑事责任。 因故意犯罪或者职务过失犯罪受到刑事处罚以及被司法行政部门撤销登记的司法鉴定人,不得再从事司法鉴定工作。司法鉴定机构聘用不得从事司法鉴定工作的人员从事鉴定以及鉴定辅助工作的,由省、自治区、直辖市人民政府司法行政部门撤销登记。 第七十条 违反本法规定,有下列情形之一,给精神障碍患者造成人身、财产或者其他损害的,依法承担民事责任;构成犯罪的,依法承担刑事责任: (一)精神障碍患者的监护人不履行监护职责的; (二)歧视、侮辱、虐待精神障碍患者的; (三)非法限制精神障碍患者的人身自由的; (四)侵害精神障碍患者的受教育、劳动、医疗、隐私等合法权益的; (五)有其他侵害精神障碍患者合法权益的行为。 第七十一条 医疗机构出具的诊断结论表明精神障碍患者应当住院治疗而监护人拒绝实施,患者在出院期间造成他人人身、财产损害,或者发生危害公共安全、扰乱公共秩序行为的,监护人应当承担责任。 第七十二条 违反本法规定,应当承担民事赔偿责任和缴纳罚款、罚金,其财产不足以同时支付时,先承担民事赔偿责任。 第七章 附 则 第七十三条 本法所称精神障碍,是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。 本法所称严重精神障碍,是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识,或者不能处理自身事务的精神障碍。 第七十四条 军队的精神卫生工作,由国务院
来温哥华也有一个多月了。感受到了这里精神卫生的特点,相对完善,更加的人性化,当然也必然更加费钱。精神病的诊断和治疗和其他学科医学不同,是和文化背景联系异常密切。所以这里的一切都是和这里的文化、法律相配
4.2抑郁障碍的诊断标准与分类中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)有关抑郁障碍的诊断标准如下:32抑郁发作抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。[症状标准]以心境低落为主,并至少有下列4项:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。[严重标准]社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。[病程标准](1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。[排除标准]排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。32.1轻性抑郁症除了社会功能无损害或仅轻度损害外,发作符合32抑郁发作的全部标准。32.2无精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中,增加“无幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。32.3有精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中,增加了“有幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。32.4复发性抑郁症[诊断标准](1)目前发作符合某一型抑郁标准中,并在间隔至少2个月前,有过另一次发作符合某一型抑郁标准。;(2)以前从未有符合任何一型躁狂、双相情感障碍,或环性情感障碍标准;(3)排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。32.4l复发性抑郁症。目前为轻抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32.1轻抑郁标准。32.42复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32 2无精神病性症状的抑郁标准。32.43复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32.2有精神病性症状的抑郁标准。32.9其他或待分类的抑郁症。33持续性心境障碍33.1环性心境障碍[症状标准]反复出现心境高涨或低落,但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。[严重标准]社会功能受损较轻。[病程标准]符合症状标准和严重程度标准至少2年,但这2年中,可有数月心境正常间歇期。[排除标准](1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果,也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状:(2)排除躁狂或抑郁发作,一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。33.2恶劣心境[症状标准]持续存在心境低落,但不符合任何一型抑郁的症状标准。[严重标准]社会功能受损较轻,自知力完整或较完整。[病程标准]符合症状标准和严重程度标准至少已2年,但这2年中,很少有持续2个月的心境正常间歇期。[排除标准](1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果,也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;(2)排除各型抑郁,一旦符合相应的其他类型情感障碍标准,则应作为相应的其他类型情感障碍。附:国际疾病分类第10版(ICD-10精神与行为障碍分类.WHO,1992)。抑郁障碍分类及诊断标准F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作(轻度、中度、重度)。各种形式的典型发作中,通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失,导致劳累增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是:(a)集中注意和注意的能力降低;(b)自我评价和自信降低;(c)自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有);(d)认为前途暗淡悲观;(e)自伤或自杀的观念或行为;(f)睡眠障碍;(g)食欲下降。F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁症状,所有症状都达到不应达到重度。整个发作持续至少2周。轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰,继续进行日常的工作和社交活动有一定困难,但患者的社会功能大概不会不起作用。F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周。通常,中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难。F32.2重度抑郁发作。不伴有精神病性症状重度抑郁发作的患者常表现出明显的痛苦或激越。如以激越或迟滞这类主要症状为突出特征时,上述表现可不明显。自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出。在极严重的病例,自杀是显而易见的危险。重度抑郁发作中几乎总是存在躯体症状。抑郁发作一般持续2周,但在症状极为严重或起病非常急骤时,依据不足的病程做出这一诊断也是合理的。F32.3重度抑郁发作。伴精神病性症状符合重度抑郁发作的标准,并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念,患者自认对灾难降临负有责任。听幻觉常为诋毁或指责性的声音;嗅幻觉多为污物腐肉的气味。严重的精神运动迟滞可发展为木僵。若有必要,妄想或幻觉可进一步标明为与心境协调或与心境不协调。F33复发性抑郁症反复出现抑郁发作中所标明的抑郁发作历史,不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作。抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律。发作间期一般缓解完全。F34持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍,每次发作极少(即或有的话)严重到足以描述为轻躁狂,甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年,有时甚至占据个体一生中的大部分时间,因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。但在某些情况下,反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续的心境障碍之上。F34.0环性心境障碍见双相障碍部分。F34.1恶劣心境基本特征为相当长时间存在的低落心境,无论从严重程度还是一次发作的持续时间,目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准,但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准。通常始于成年早期,持续数年,有时终生。若在晚年发病,通常为一次独立抑郁发作的后果,与居丧或其他明显的应激有关。F38其他心境障碍F39未特定的心境障碍4.3临床量表的应用4.3.1概述评定抑郁障碍的临床评定量表较多,但从其性质上看,大多可分为自评量表与他评量表两类。其中属于前者的有Zung抑郁自评量表(SDS),属于后者的有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。而从功能上看,抑郁症的评定量表又可分为症状评定量表和诊断量表。前者只能用于评估某些抑郁症状是否存在及其严重程度,多用于疗效评定,病情观察及精神药理学研究,不具有诊断功能,不能作为诊断依据(如贝克抑郁自评量表BDI,汉密尔顿抑郁量表HAMI))。后者是伴随诊断标准编制的,为诊断标准服务的量表,使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。属于诊断量表的工具主要有:①世界卫生组织(WHO)编制的《复合性国际诊断交谈检查(CIDI)》(1990),其依据的诊断标准为ICD一10系统;②DSM一Ⅳ轴I障碍用临床定式检查(研究版,SCID-I)(Flrsl.et al,1996,目前已有中文版),主要与DSM-Ⅳ配套使用;③《健康问题和疾病定量测试法》(RTHD),这是由我国自主知识产权的诊断评估工具,可与CCMD-3、DSM-Ⅳ、ICD-l0等配套使用。此评估系统分为3个平台,大众导医台、临床平台和科研平台。4.3.2抑郁自评量表(SDS)由Zung(1968)编制的抑郁自评量表(SDS),是使用最广泛的抑郁症测量工具之一,特别是在精神科和医学界。它的使用和计分简便易行,20条题目都按症状本身出现的程度分为4级。患者可根据自己的感觉分别做出没有、很少时间有、大部分时间有或全部时间都有的反应。这个量表题目是平衡的,一半题目表现消极症状,另一半题目反映积极症状,很容易评分。也可以作为临床检查目录使用。SDS使用简便,在住院患者中测量的效度肯定,但进一步使用需要有更多的信度数据,特别是再测信度数据。由于还未证明SDS对少数有严重抑郁背景的患者的测量效度,所以如用于非住院患者或非精神科领域要十分慎重。且推荐的计分标准不能代替精神科诊断。4.3.3汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD是目前使用最为广泛的抑郁量表。HAMD属于他评量表,其原始量表包括21条题目,只按前17条题目计算总分。目前有17项、21项及24项三种版本。HAMD的大部分项目采用5级评分(从0到4),少数项目采用0~2分的3级评分法。像HAMD这样的观察量表较自评量表有某些优点,最突出的是能够测量像迟滞这样的症状。另一个明显的优点是文盲和症状严重的患者也可以用此量表评定。HAMD具有很好的信度和效度,它能较敏感地反映抑郁症状的变化,并被认为是治疗学研究的最佳评定工具之一,其总分能较好地反映抑郁症的严重程度,病情越轻总分越低。使用不同项目量表的严重程度标准不同。如针对17项HAMD而言,其严重程度的划界是:24分以上为严重抑郁,17分为中度抑郁,7分以下为无抑郁症状。此量表可用于抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍等疾病的抑郁症状测量。4.3.4 Montgomery-Asberg抑郁量表(MADS)此量表为。Montgomery和Asberg(1979)发展而成,共l0个项目,取0~6的7级记分法。主要用于评定抗抑郁治疗的疗效,许多精神药理学研究均采用这一量表。这一量表应由有经验的专科工作者任评定员。除其中第一项为观察项外,其余均为自我报告评定。抑郁症的评定量表是临床诊断与评估过程中有用的工具,使用各种量表要适当掌握各量表的优缺点,取长补短。以上介绍的几种量表中,HAMD最为流行,其他几个量表各有侧重点。应该注意,在使用这些量表时,必须结合病史、精神检查,并与诊断标准和定式检查相配合,才能发挥其应有的作用。5抑郁障碍的治疗5.1抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状,减少复发风险。长期随访发现,症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13%,部分缓解(HAMD减分>50%)的患者复发率为34%。(2)提高生存质量,恢复社会功能,达到真正意义的治愈,而不仅是症状的消失。(3)预防复发:抑郁为高复发性疾病(>50%)。据报道,环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程,增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗,却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发,尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物,能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率约60%~80%。根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践,抗抑郁药的治疗原则是:(1)诊断要确切。(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症,因人而异地个体化合理用药。(3)剂量逐步递增,尽可能采用最小有效量,使不良反应减至最少,以提高服药依从性。(4)小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4~6周)。(5)如仍无效,可考虑换药,换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs,其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。(6)尽可能单一用药,应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时,可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药。(8)治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。(9)根据心理-社会-生物医学模式,心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用,因此,在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果。(10)积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。(11)根据国外抑郁障碍药物治疗规则,一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用。我国目前临床用药情况调查,TCAs如阿米替林、氯米帕明、麦普替林等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总之,因人而异,合理用药。5.2.2抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病,目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为:急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症,50%~85%会有第2次发作,因此常需维持治疗以防止复发。(1)临床痊愈(完全缓解):指症状完全消失(HAMD≤7)。(2)复燃:急性治疗症状部分缓解(有效,HAMD减分率>50%)或达到临床痊愈(症状完全消失),因过早减药或停药后症状的再现,故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。(3)复发:指痊愈后一次新的抑郁发作,维持治疗可有效预防复发。区分复燃和复发,有时是困难的,也是人为的,但此概念颇重要,对临床有指导意义。(这一段分别写入以下各节)5.2.2.1急性期治疗控制症状,尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时,一般药物治疗2~4周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系,“症状改善的半减期”为10~20天。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。5.2.2.2巩固期治疗至少4~6个月,在此期间患者病情不稳,复燃风险较大。5.2.2.3维持期治疗抑郁症为高复发性疾病,因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复发的早期征象,一旦发现有复发的早期征象,迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WHO推荐仅发作一次(单次发作),症状轻,间歇期长(≥5年)者。一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6~8个月;有两次以上的复发,特别是近5年有两次发作者应维持治疗。Goodwin和Jamison建议对于青少年发病,伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者,应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究,一般倾向至少2~3年,多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明,以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量,能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少,耐受性好,服用简便,为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗,应缓慢(数周)减量,以便观察有无复发迹象,亦可减少撤药综合征。5.2.3抗抑郁药的种类抗抑郁药发展迅速,品种多达20余种,以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。既往分类多按化学结构进行分类,如杂环类(HCAs)抗抑郁药包括三环类(TCAs)、四环类;而今更多按功能(作用机制)来划分:5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀等;选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNPIs)如文拉法辛;NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮;5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮,奈法唑酮,NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平,可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药,仍保留三环类这个名称。5.2.3.1 SSRIs5-HT再摄取抑制荆是近年临床上广泛应用的抗抑郁药,具有疗效好,不良反应小,耐受性好,服用方便等特点。主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。对NE、H1、MI受体作用轻微,故相应不良反应也较少。5-HT再摄取抑制类药物口服吸收好,不受进食影响,与血浆蛋白结合高,T1/2约20 h左右(氟西汀的去甲基代谢物长达7~15天),主要经肾脏,少数从粪便排出。(1)适应证:各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。(2)禁忌证:①对SSRIs类过敏者;②严重心、肝、肾病慎用;③禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用;④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。SSRIs镇静作用较轻,可白天服药,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始,酌情缓慢加量。(3)不良反应:抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻。①神经系统:头疼,头晕,焦虑,紧张,失眠,乏力,困倦,口干,多汗,震颤,痉挛发作,兴奋,转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为中枢5-羟色胺综合征,这是一种5-HT受体活动过度的状态,主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用。由于SSRIs抑制5-HT再摄取,单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解,两者对5-HT系统具有激动作用,两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变(谵妄)、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克,甚至死亡。因此,SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用。②胃肠道:较常见恶心,呕吐,厌食,腹泻,便秘;③过敏反应:如皮疹;④性功能障碍:阳痿,射精延缓,性感缺失;⑤其他:罕见的有低钠血症,白细胞减少。(4)药物相互作用:①置换作用:SSRIs蛋白结合率高,如与其他蛋白结合率高的药联用,可能出现置换作用,使血浆中游离型药浓度升高,药物作用增强,特别是治疗指数低的药如华法令、洋地黄毒苷,应特别注意。②诱导或抑制CYP(P450)酶:CYP(P450)酶诱导剂如苯妥英,将增加SSRIs类药物的清除率,降低SSRIs类药物的血药浓度,影响疗效;而抑制剂会降低SSRIs类药物的清除率,使SSRIs类药物的血浓度升高,导致毒副反应。5.2.3.2 SNRIs为5-HT及NE再摄取抑制剂。代表药物主要有文拉法辛(Venlafaxine),为二环结构。有速释制剂(博乐欣)及缓释制剂(怡诺思,Efexor XR)两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用,对M1、Hl、al受体作用轻微,相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优,起效时间也较快,对难治性抑郁也有较好治疗作用。(1)药理特性:文拉法辛口服易吸收,主要代谢物为去甲基文拉法辛,蛋白结合率低仅27%,因而不会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。普通型制剂Tl/2短,为4~5 h,故应分次服药;但缓释剂每天服药一次,主要从尿排出。对肝药酶P450 2D6抑制作用小,提示药物相互作用可能性较少。(2)适应证:主要为重性抑郁症及难治性抑郁症。(3)禁忌证:无特殊禁忌证,严重肝、肾疾病,高血压,癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。(4)推荐剂量:最小有效剂量75 mg/d,治疗剂量为75~300 mg/d,一般为150~200 mg/d,分2~3次服。缓释胶囊(怡诺思)每粒75/150 mg,有效剂量75~300 mg/d,服1次。(5)不良反应:文拉法辛安全性好,不良反应少,常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关,大剂量时血压可能轻度升高。5.2.3.3NaSSAs被称为NE能和特异性5-HT能抗抑郁药,是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。米氮平(Mirtazapine,瑞美隆)是代表药,其主要作用机制为增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体,拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触a2自身受体及异质受体,此外对H1受体也有一定的亲和力,同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触啦受体的中等程度的拮抗作用,与引起的体位性低血压有关。有镇静作用,而抗胆碱能作用小。(1)药理特性:口服吸收快,不受食物影响,达峰时间2 h,T1/2平均为20~40 h,蛋白结合率85%,主要由尿排出。(2)适应证:各种抑郁障碍,尤其适用于重度抑郁和明显焦虑,激越及失眠的患者。起效较快,复发率低于阿米替林。(3)禁忌证:严重心、肝、肾病,白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用。禁与.MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。(4)推荐剂量:开始30 mg/d,必要时可增至45 mg/d,日服1次,晚上服用。(5)不良反应:本药耐受性好,不良反应较少,无明显抗胆碱能作用和见之于SSRI的胃肠道症状,对性功能几乎没有影响。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。5.2.3.4 TCAs三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepine)和仲胺类,后者多为叔胺类去甲基代谢物如去甲咪帕明(Desipramine,地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。马普替林(Maprotiline)属四环类,但其药理性质与TCAs相似。TCAs类口服吸收快,血药浓度2~8 h达峰值,约90%与血浆蛋白结合,通过羟基化和去甲基代谢,大部分经尿排出,T1/2平均30~48 h,达稳态时间为5~14天。三环类抗抑郁药的主要药理作用为突触前摄取抑制,使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。突触后a1、H1、M1受体阻断,导致低血压,镇静和口干,便秘等不良反应。(1)适应证:各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。(2)禁忌证:①严重心、肝、肾病;②癫痫;③急性窄角型青光眼;④12岁以下儿童,孕妇,前列腺肥大慎用;⑤TCAs过敏者;⑥禁与MAOIs联用。(3)不良反应:①中枢神经系统:过度镇静,记忆力减退,转为躁狂发作;②心血管:体位性低血压,心动过速,传导阻滞;③抗胆碱能:口干,视物模糊,便秘,排尿困难。推荐剂量:TCAs治疗指数低,剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制。一般为50~250 mg/d,剂量缓慢递增,分次服。减药宜慢,突然停药可能出现胆碱能活动过度,引起失眠,焦虑,易激惹,胃肠道症状,抽动等症状。5.2.3.5 SARIs主要有曲唑酮和奈法唑酮两种。药理作用复杂,对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗,从而兴奋其他受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应,被称为5-HT受体拮抗和摄取抑制剂。5.2.3.5.1曲唑酮(Trazodone,美抒玉)为四环结构的三唑吡啶衍生物,有相对强的H1、a1受体拮抗作用。故有较强镇静作用,a2受体拮抗可能与阴茎异常勃起有关,a1受体拮抗可引起体位性低血压。(1)药理特性:口服吸收好,约1 h达峰,蛋白结合89%~95%,Tl/2 5~9 h,老人11.6 h,4天内达稳态,主要经尿排泄。(2)适应证:各种轻、中度抑郁障碍,重度抑郁效果稍逊;因有镇静作用,适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。(3)禁忌证:低血压、室性心律失常。(4)剂量和用法:起始剂量为50~100 mg,每晚1次,每隔3~4日增加50 mg,常用剂量150~300 mg/d,因T1/2短,宜分次服。(5)不良反应:常见者为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力,少数可能引起阴茎异常勃起。(6)药物相互作用:可加强中枢抑制剂,包括酒精的抑制作用,也不宜和降压药联用,和其他5-HT能药联用可能引起5-HT综合征,禁与MAOIs联用。5.2.3.5.2奈法唑酮(Nefazodone)药理作用类似曲唑酮,但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重加,性功能障碍也较少。(1)药理特性:口服吸收快,1~3 h达峰,达稳态2~5天,T1/2约18 h,蛋白结合率99%。(2)适应证:同曲唑酮,尤其适用于伴有睡眠障碍的抑郁患者。(3)剂量:300~500 mg/d,分次服,缓慢加量。(4)不良反应:常见有头昏、乏力、口于、恶心、便秘、嗜睡。(5)药物相互作用:本药对CYP3A4有抑制作用,与由该酶代谢的药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度。地高辛治疗指数低,两药不宜联用。5.2.3.6 a2-拮抗和5-HTl、5-HT2拮抗剂主要为米安色林(Mianserin,脱尔烦),是一种四环类抗抑郁药。(1)药理特性:吸收快,达峰时间3 h,达稳时间6天,主要由尿排出,T1/2平均为32 h。抗抑郁疗效和TCAs相近或稍逊;具有镇静、抗焦虑作用;没有抗胆碱能作用;没有心血管毒性作用。(2)适应证:各种抑郁障碍,特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。(3)禁忌证:低血压,白细胞计数低的患者。(4)剂量:30~90 mg/d,可晚问1次顿服,从小剂量开始。(5)不良反应:本药抗胆碱能、心血管不良反应小,对肝、肾功能影响小。主要不良反应有头晕、乏力、思睡。罕见粒细胞减少。5.2.3.7 NDRIs是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂,不作用于5-HT口主要有安非他酮(Bupropior布普品、丁胺苯丙酮),为单环胺酮结构,化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。(1)药理特性:口服吸收快,2 h达峰,蛋白结合率85%,清除T1/2第一时相约l5 h。(2)适应证:各种抑郁障碍。据报道该药转躁风险小,适用于双相抑郁患者。(3)禁忌证:癫痫、器质性脑病的患者,禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用。(4)剂量::150~450 mg/d,缓慢加量,因半衰期短一般分为3次口服,每次剂量不应大于150mg。(5)不良反应:常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐,发生率与剂量相关。本药的优点是无抗胆碱能不良反应,心血管不良反应小,无镇静作用,不增加体重,不引起性功能改变,转躁可能性小。但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作。5.2.3.8阿莫沙平阿莫沙平(Amoxapine:)是苯二氮类的衍生物,对NE摄取抑制作用强,5-HT摄取抑制作用弱,代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用,和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平,四环结构、性能和咪帕明相似。(1)药理特性:口服吸收快,起效快,约1~2 h达峰,母药T1/2为8 h,7-羟代谢物为6.5 h,主要从尿液排泄。优点是镇静作用及抗胆碱能作用轻。(2)适应证:抑郁障碍,尤其是精神病性抑郁。(3)禁忌证:心律失常、帕金森病禁用,老年人慎用。(4)剂量:治疗剂量范围为100~400 mg/d,起始量50 mg/d,3天后视病情缓慢加量,可单次或分次服。(5)不良反应:治疗剂量范围不良反应轻,但有口干、体位性低血压,老年患者可能出现心律失常,大剂量对D2受体有较强抑制,可出现静坐不能和运动障碍,少数患者有性功能障碍、溢乳,偶见粒细胞减少。过量时可能致命。5.2.3.9 MAOIs不可逆性的MAOIs,即以肼类化合物及超苯环丙胺为代表的老一代MAOIs,如苯乙肼、环苯丙胺,目前应用较少。新一代MAOIs有吗氯贝胺(Moclobemide,朗天),是可逆性选择性单胺氧化酶A的抑制剂。口服易吸收,达峰l~2 h,T1/2为l~2 h,母药Tl/2为8 h。适用于各类抑郁障碍,包括非典型抑郁、恶劣心境和老年抑郁。无抗胆碱能和心脏传导抑制作用。常用剂量300~600 mg/d,分2~3次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠,少数患者血压降低。MAOIs不能和SSRIs同时应用,两药的使用问隔时间至少为2周。5.2.3.10其他药物(1)噻奈普汀(Tianeptine),商品名达体朗(Tatinol):其结构属于三环类抗抑郁药,但并不同于传统的三环类抗抑郁药,具有独特的药理作用,可增加突触前5-HT的再摄取,增加囊泡中5-HT的贮存,且改变其活性,突触间隙5-HT浓度减少,而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平,增加海马锥体细胞的自发性活动,并加速其功能抑制后的恢复;增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。对皮层下的5-HT神经元(例如网状系统)无影响。具有良好的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁症伴发的焦虑症状,其抗焦虑作用与咪帕明相当。肝脏首过效应小,生物利用度高。半衰期较短,为2.5 h。不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻,如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少,较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、恶心、激惹/紧张等。推荐剂量为12.5 mg,每日三次(37.5 mg/d)。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量,建议服用25 mg/d。(2)黛安神(Deanxit,黛力新):每片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨,以及10 mg美利曲辛的盐酸美利曲辛。氟哌噻吨是一种抗精神病药,小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种抗抑郁剂,低剂量应用时,具有兴奋性。此药具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适用于轻、中度的抑郁症,尤其是心因性抑郁,躯体疾病伴发抑郁,更年期抑郁,酒依赖及药瘾伴发的抑郁。常用剂量为每天2片,早晨及中午各一片;严重病例早晨的剂量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。不良反应少见,可能会有短暂的不安和失眠,不适用于过度兴奋或活动过多的患者,因药物的兴奋作用可能加重这些症状。禁与单胺氧化酶抑制剂合用,宜在单胺氧化酶抑制剂停用的2周后换用本药。长期使用下可能出现锥体外系反应。(3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine,SAMe):它是一种内源性甲基供体,可增加神经递质的合成,影响脑内儿茶酚胺(DA、NE),吲哚胺(5-HT、褪黑激素)及组胺等神经递质的代谢。静脉注射具有快速的抗抑郁作用。每天400~800 mg肌注或静脉滴注,15~20天为一疗程。口服2~3片/日(每片400 mg),共4周。适用于各类抑郁障碍,特别是老年抑郁症及对其他抗抑郁药不能耐受的抑郁症患者。不良反应少,较常见有头痛,口干等。(4)路优泰(Neurostan,SWE,LI 160):它是从草药(贯叶连翘,圣约翰草)中提取的一种天然药物。其主要药理成分为Hyperforin和Hypencin Perforatum,其药理机制复杂,对5-HT、NF、DA再摄取均有明显的抑制作用,并具有相似的效价,这在已知的抗抑郁药物中很少见。疗效与马普替林、阿米替林相当,耐受性优于阿米替林。适用于轻、中度的抑郁症。同时能改善失眠及焦虑。由于为天然药物,即使大量服用也是安全的。在欧洲及美国,该药作为非处方用药,剂量为每次300 mg,3次/天。有严重肝肾功能不全者慎用或减量,出现过敏反应者禁用。不良反应有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静。相对严重的是皮肤的光过敏反应。常用的几种抗抑郁药的剂量范围、主要不良反应及禁忌证
北京市卫生局要求13种精神病确诊后需上报2011年02月10日 08:20 来源:京华时报 昨天,市卫生局发布《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》要求,3月1日起,痴呆、分裂情感性障碍等在内的13种重性疾病患者确诊后,区县精神疾病预防控制机构必须将信息报送至市重性精神疾病系统。 市卫生局表示,市卫生行政部门将建立精神疾病信息分类报告和管理系统,负责指导、监督和管理精神疾病信息报告工作。其中,区县精神疾病预防控制机构应收集、汇总并及时上报辖区精神疾病信息;并及时将相关信息分发至患者所在地社区卫生服务机构。同时,为重性精神疾病患者建立档案,指导社区卫生服务机构定期对辖区重性精神疾病患者进行医学访视。 按照要求,重性精神疾病诊断的相关信息于确诊之日起5个工作日内通过市精神卫生信息系统填报到《重性精神疾病报告卡》上;重性精神疾病患者的住院信息,需于患者出院之日起7个工作日内上报。 ■13种重性精神疾病 痴呆、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、躁狂发作(伴有精神病性症状和冲动行为)、双相情感障碍、抑郁发作(伴有精神病性症状和自杀行为)、复发性抑郁障碍(伴有持续和严重社会功能损害)、精神发育迟滞(中度及以上)、精神发育迟伴发精神障碍。(记者李秋萌)
1抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要包括:抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作,此时应诊断为双相障碍。2抑郁障碍的流行病学及防治现状2.1国际抑郁障碍流行病学抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道,由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧,特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开,故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地(epidemiologic catchmentarea,ECA)进行调查,发现抑郁症的终生患病率为4.9%,恶劣心境为3.3%(Regier,1988)。1994年的另一项调查表明,抑郁症的终生患病率17.1%,(其中男性为12.7%,女性为21.3%),恶劣心境为6%(Kessler,1998)。世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究,调查综合医院就诊者中的心理障碍,发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5%。在10个国家和地区(包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等)的对38 000个体的社区调查,发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊,中国台湾仅为1.5%,而黎巴嫩高达19.0%;年发病率在中国台湾为0.8%,美国新泽西则为5.8%(Myra,1996)。2.2我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学20世纪80年代以前,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄,诊断率过低。由于ICD-9及DSM-Ⅲ的问世,修订了心境障碍的诊断标准,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍的患病率呈现上升趋势。WHO(1993)的多中心全球合作研究中,上海调查表明,在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0%,恶劣心境为0.6%。台湾、香港等地华人的抑郁症患病率也较低,台湾人群中抑郁症终生患病率为1.5%(Myra,1996),远低于其他亚洲地区(韩国2倍于台湾地区)。在对中国台湾老年抑郁症患者的23项横切面的流行病学调查资料的综合分析显示,抑郁症的患病率为3.86%,农村的抑郁症发病危险率为5.07%,高于城市的2.61%,远低于西方国家的患病率(Chen,1999)。2.3我国抑郁障碍防治现状和任务2.3.1抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障碍者相比,前者对自身总体健康状况的评价较低,躯体功能受限程度严重。评估抑郁症患者社会功能的两项为期16年的随访研究显示,有25%和11%的患者存在躯体及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心理社会功能损害包括:不能上班,工作能力下降、婚姻不和谐以及亲子关系问题等。最重要的是,抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高,2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为,15%~25%抑郁症患者最终自杀成功。自杀在青年及老年人中发生率较高,认为可能与酒精和药物滥用率的增加有关。目前研究证实,自杀死亡者中90%~93%患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断,其中主要是抑郁症,占全部自杀患者的50%~70%。美国的资料显示,抑郁症人群中的年自杀率为83.3/10万,它是一般人群自杀率(11.2/10万)的8倍,中国的年自杀率已达22.2/10万(1993年),并且农村自杀率高于城市3~4倍,尤其是农村年轻女性的自杀率达40~55/10万,其中相当部分系抑郁障碍所致。国内最近的一项研究,对571例自杀死亡者做心理解剖,发现63%有精神疾病,40%为抑郁症(Dhillips,2002)。2.3.2抑郁障碍的疾病负担WHO(1993)的全球疾病负担(GBD)的合作研究,分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为:下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症,抑郁症列第5位;而在15~44岁年龄组的前10位疾病中,有5项为神经精神疾病(抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒/药物依赖)。全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为17.3%、15.9%,高居榜首;抑郁症占伤残调整生命年(DALY)的4.2,抑郁症和自杀占5.9,提示抑郁症、自杀/自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题,应予以重视。研究还预测,到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从1990年至2020年中国的神经精神疾病负担将从14.2%增至15.5%,加上自杀与自伤,将从18.1%升至20.2%,占全部疾病负担的l/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位(20.2%),而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第3~5位。抑郁症、自杀与自伤,以及老年痴呆的疾病负担明显增加,而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990年为44%,预测2020年将为47%)。抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点,所带来的后果就是沉重的经济负担。每年抑郁障碍给社会造成的经济损失令人咋舌。美国(1994)总的健康费用中4%用于治疗抑郁障碍,高达430亿美元;其中仅90亿美元(28%)是直接医疗费用,其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。Kir培及Sorensen(1993)在英国所调查的结果显示,抑郁障碍所带来的间接损失高达30亿英镑,占总经济损失的88%.;而直接治疗的花费,如住院费、综合医院或专科医院的就诊费用及家庭看护费等,只是其中极少的一部分。2.3.3我们面临的任务近年来,抑郁障碍已成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗,则能提高临床治愈率,但目前诊治的情况不容乐观,对抑郁障碍的总体识别率较低,尤其是在综合医院。WHO的多中心合作研究显示,15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国上海的识别率为21%,远远低于国外水平。大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视,大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,而抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗/干预率则更低。抑郁障碍具有高复发的特性,近期研究显示其复发率高达80%。因此临床医师要充分认识,及时予以识别和处理,提高对抑郁障碍的识别率,提供不同途径使他们得到及时正确的诊断和治疗,改善其预后,降低直接与间接经济损失。对抑郁障碍的治疗要有针对性,自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状,恢复患者的社会功能(工作、学习、生活),最大限度的减少复发。同时应提高人群对精神健康的重视意识及对精神疾病的正确认识,纠正不正确的看法,消除患者及家属的病耻感,促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍的防治,提高患者的治愈率及改善患者的生活质量,降低疾病负担。3抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关,在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的,甚至是决定性的作用,而在另一些病例中许多因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别,同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意,抑郁障碍所具有的负性情绪往往又会促发其他精神和躯体障碍,而后者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。3.1抑郁障碍发生的危险因素3.1.1遗传因素抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高,父母兄弟子女发病一致率为12%~24%,堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生的发病一致率12%~38%,单卵双生为69%~95%;寄养子研究发现患者的亲生父母患病率31%,养父母仅为12%,提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中发现大约有40%~70%的患者有遗传倾向,即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。因此抑郁症患者的亲属,特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式,目前多数学者认为是多基因遗传。3.1.2性别因素成年女性患抑郁障碍的比例高于男性,其比例约为2:1。性别差异的原因可能与性激素的影响、男女心理社会应激的不同以及对付应激的行为模式的不同有关。女性往往较男性生活更为艰难,遇到应激事件更多,常处于负性体验之中,又缺乏有效的应付对策。另外,妇女分娩后由于内分泌的影响也容易引起抑郁障碍。3.1.3儿童期的经历儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。调查发现,以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切:①儿童期双亲的丧亡,尤其是在学龄前期;②儿童期缺乏双亲的关爱(例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等);③儿童期受到虐待,特别是性虐待;④儿童期的其他不良经历(如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等)。3.1.4人格因素人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎,对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注,力求完美,道德感过强,谨小慎微,过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往,过分拘泥于社会习俗,刻板和固执;或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑;或在社交场合过分担心会被别人指责拒绝;或在生活风格上有许多限制;或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。3.1.5心理社会环境不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响,这些不利的环境可以归纳为:①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素,离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者,其中男性更为突出;②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症;③生活事件。重大的突发或持续时间在2~3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。3.1.6躯体因素躯体疾病,特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有:3.1.6.1恶性肿瘤恶性肿瘤的患者中抑郁障碍的发生率明显高于一般人群,其原因是多方面的。恶性肿瘤对患者的健康和生命所构成的威胁以及患病以后对患者生活质量和社会功能的影响、抗肿瘤药物的不良反应、手术治疗所致的躯体残缺或生活的不便等,均可以作为抑郁障碍的重要诱因。3.1.6.2代谢性疾病和内分泌疾病甲状腺功能减退(甲减)患者可出现心境低落、思维迟缓、动作缓慢、记忆力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、兴趣下降或缺乏、嗜睡等症状,与抑郁障碍相似。甲减患者的思维、情感和行为抑制尤为突出,患者的反应性、警觉性下降,严重者可以出现抑郁性木僵。糖尿病患者中最常见的精神症状是情绪低落,且糖尿病患者人群的自杀或自杀未遂的发生率是一般人群的三倍,因此糖尿病是抑郁障碍发生的重要危险因素之一。在糖尿病患者中所观察到的心境低落有两种情况,一是表现出有心境低落,但不符合抑郁障碍的诊断标准,心境低落对患者的心理及生理影响不大;二是心境低落及相关症状对患者的心理社会功能构成明显的影响,符合抑郁障碍的诊断标准。糖尿病患者容易发生抑郁障碍主要原因为:①糖尿病相关的饮食限制、增加的自我护理工作量给患者生活带来诸多不便;②患者对可能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心;③糖尿病造成的躯体脏器损害;④糖尿病的某些病理生理改变容易导致抑郁情绪的产生,包括血糖紊乱和神经内分泌的异常。3.1.6.3心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病均可作为产生抑郁障碍的危险因素。部分患者可表现出情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、睡眠障碍等;还有的患者可出现疑病观念等。同时,抑郁情绪又会对冠心病的发生发展产生负性影响,包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。3.1.6.4神经系统疾病帕金森病、癫痫等疾病均容易伴发抑郁。调查表明癫痫患者的抑郁障碍发生率明显高于一般人群,自杀的发生率为一般人群的5倍。最容易出现抑郁的癫痫亚型为强直阵挛发作和复杂部分发作。导致抑郁产生的原因可能有三个方面,一是由于疾病所造成的社会功能受损,生活质量的下降以及社会的偏见所带来的心理问题;二是某些抗癫痫药物,抗帕金森病药物的影响;三是可能存在的共同的神经生物学机制的作用。3.1.7精神活性物质的滥用和依赖精神活性物质的使用和戒断都可成为抑郁障碍的危险因素,这些物质包括鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精、镇静催眠药物等。由于酒精使用(饮酒、酗酒)相当普遍,应予特别关注。调查发现,长期饮酒者有50%或以上的个体有抑郁障碍。酒精和抑郁障碍的关系在不同的个体有不同的情况,有的个体是在有饮酒史以前已经存在抑郁,但长期饮酒以后使抑郁更加明显;而对于有的个体来说,是酒依赖出现以后才出现明显的抑郁障碍,因此酒精和抑郁之间的因果关系很难简单界定,但在临床上发现嗜酒往往和抑郁障碍相伴随。此外,其他精神活性物质如阿片类物质和抑郁障碍的关系也与酒精相类似。3.1.8药物因素某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍,其中包括某些抗精神病药物(如氯丙嗪)、抗癫痫药物(如丙戊酸钠、苯妥英钠等)、抗结核药物(如异烟肼)、某些降压药(如可乐定、利血平等)、抗帕金森病药物(如左旋多巴)、糖皮质激素(如强的松)等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍,或使原有的抑郁加重。需提请注意的是,危险因素在许多情况下是共同发挥作用的,例如影响婚姻状况的因素中除了不可抗拒的外界因素外,个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时,应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明,阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。3.2抑郁障碍所导致的问题3.2.1自杀自杀是有意识的以结束自己生命为目的的行为,结果是造成个体的死亡。自杀是抑郁症的常见后果之一,是导致抑郁症患者死亡的主要原因。中国的自杀率目前为22.2/10万人口,和抑郁障碍有关者占自杀的40%~70%左右。如果只是想到自杀,没有任何行为,这种情况称为自杀观念,有自杀观念的患者常常陷入生与死之间的极度矛盾状态中。如果患者不仅有自杀念头,且已尝试着采取自杀行动,但未造成患者死亡的后果,临床上称为自杀企图。出现自杀企图是一个及其危险的信号,应予高度重视并采取相应的干预措施。如果患者采取自杀行动,且后果业已导致当事人死亡,则临床上称为完全自杀或自杀死亡。有自杀企图历史,特别是有多次自杀企图历史的个体再次自杀的成功率明显提高,预后不良,应特别注意,同时也应让亲属知情。处于青春期和老年期两个年龄组的个体容易出现自杀,在青春期出现自杀企图的情况较多,而老年期自杀率较高。因此以上两个年龄组成为自杀的高危人群。3.2.2慢性疼痛慢性功能性疼痛和抑郁障碍密切相关。慢性功能性疼痛可成为抑郁症的重要症状或就诊的主诉,而抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重。部分慢性功能性疼痛的患者在经正规的抗抑郁治疗后症状得到明显改善或痊愈。有的患者在具有疼痛症状的同时,存在典型的抑郁障碍的症状,而有的患者的抑郁症状不典型。功能性疼痛常成为临床各专业诊断、鉴别诊断的难点和误诊的重要原因。3.2.3对生活质量和社会功能的影响见本章2.3.1。4抑郁障碍的临床评估及诊断分类4.1临床评估4.1.1病史4.1.1.1发病年龄应注意患者的发病年龄,一般说来,抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点,研究发现,青春期、更年期及老年期是三个相对集中的发病年龄段,但发生在其他年龄段的患者也不少见。4.1.1.2心理社会因素注意发病前有无心理社会因素,尤其是一些创伤性生活事件,如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。但需要注意的是,一些人在发生所谓的生活事件时业已具有一些症状,即已处于疾病的前驱期。4.1.1.3躯体疾病在许多躯体疾病的人群中患抑郁障碍的比例大大增加,调查发现,内科住院的患者中有22%~33%诊断患有抑郁症及相关心理障碍;20%~45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生抑郁或广泛性焦虑障碍;40%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症;约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应;22%的晚期肾病患者;37%的脊柱损伤患者;14%~18%的糖尿病患者伴有抑郁症(Stevens,1995)。由此可以看出,抑郁症在患躯体病的人群中相当常见。需要注意的是,临床医生在评定患者时应注意发病前的心理社会因素及/或躯体因素与临床症状之间的关系,并在制定治疗康复计划时有所考虑。4.1.1.4既往发作的临床表现应了解患者以往是否具有类似的发作,一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作,如有轻躁狂或躁狂发作,则应诊断为双相障碍。此外,医生应同时询问以往发作过程中有无自杀观念及自杀企图,以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。4.1.1.5发作的频度应详细询问并记录以往发作的频度,通常说来,发作的次数越多、程度越严重,往往预示着患者的预后较差。4.1.1.6既往治疗方法及疗效如果以往曾经有过类似发作,还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。4.1.1.7过去史及个人史了解患者的过去(既往)史及个人史,尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物,因为一些药物有可能导致抑郁障碍,常见如抗高血压药、抗肿瘤药、类固醇类药等。在个人史方面,要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况。此外,了解患者的人格特点对于理解患者的发病及症状特点也有帮助。4.1.1.8家族史一些患者可能具有抑郁障碍的家族史,也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者,应对此作详细了解和记录,并画出家系图。此外,研究发现,如果家族中有双相障碍的家族史,那么,患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加,而对这样的患者,最好采用心境稳定剂等进行治疗。4.1.2体格检查对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查(包括神经系统检查),以排除躯体疾病的可能,同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。4.1.3实验室检查对怀疑为抑郁障碍的患者,除了进行全面的躯体检查及神经系统检查外,还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。迄今为止,尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目,但以下实验室检查具有一定的意义,可视情况予以选择性使用。4.1.3.1地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(Dexamethasone Suppression Test,DST):口服地塞米松可抑制下丘脑.垂体.肾上腺素(HPA)的ACTH分泌,测定血浆皮质醇的含量,如含量下降,表明功能正常,为地塞米松试验阴性;如服用地塞米松后血清皮质醇含量不下降,则为地塞米松抑制试验阳性。试验方法为:在晚11点给患者口服地塞米松l mg,次晨8点、下午4点及晚11点各取血1次,测定其中皮质醇含量。如果皮质醇含量等于或高于5 ug/dL即为阳性。此试验的临床实用价值仍有许多局限性:①敏感性不够,只有45%的抑郁症患者为阳性。②特异性也不够,有许多地塞米松抑制试验阳性者并没有明显抑郁症临床表现,而其他精神病患者本试验也可以阳性。但此试验可用于预测抑郁症的复发。4.1.3.2促甲状腺素释放激素抑制试验促甲状腺素释放激素抑制试验(Thyrotropin-releasing Hormone Suppression Test,TRHST)被认为是抑郁症的生物学指标。试验方法为先取血测定基础促甲状腺素(TSH),然后静脉注射500 mg促甲状腺素释放素(TRH),以后再在15、30、60及90分钟分别取血测定TSH。正常人在注射,TRH后血清中的TSH含量能提高l0~29 mIU/mL,而抑郁症患者对TRH的反应则较迟钝(上升低于7mIU/mL),其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高。如果将DST及TRHST结合一起检查比单独检查可能对抑郁障碍的诊断更有意义。4.1.4精神检查4.1.4.1精神检查的一般原则精神检查医生同患者进行接触与谈话的技巧,是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时,医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者,消除患者与医生之间的阻碍,建立较为合作的关系,从而得到临床上的第一手资料。另外,医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况,采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。精神检查之前,医生对如何检查及检查那些内容应做到心中有数。首先要熟悉病史,以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索,有重点地进行检查。另一方面也不应受病史及某些资料的限制,在检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况,进一步探索,做到机动灵活,克服刻板公式化。精神检查分自由交谈法和询问法两种。自由交谈法的优点在于交谈的气氛比较自然,且有的患者为取得医务人员对他的同情,可将其病态内容毫无保留地流露出来,此法也有不足之处,患者往往吐露一些与病情无关的内容,有时会掩盖了医生需要了解的其他情况。询问法虽也常用,但往往会使患者感到是在受医生的“审问”,特别是当问到那些以“是”与“否”来回答的问题时,患者的感触更为明显。询问法检查时,患者回答的内容是否真实须加分析,因为有韵患者是接受了医生暗示,或为了满足医生的要求而回答的,因而,要尽量避免这一弊端。对那些不肯暴露思想的患者,更应循循善诱,注意交谈方法和方式。临床上可将以上两种方法结合起来进行,这样可取得较理想的效果。这样既能使患者在自然的气氛中不受拘束地交谈,同时,又可在医生有目的的提问下使谈话不致离题太远,做到重点突出。精神检查应在比较安静的环境中进行,尽量避免外界的干扰,家属或亲友不宜在场。为了减少患者疲劳,每次检查最好不超过一小时,住院患者可多次进行。门诊检查时可以相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦,时间太短则往往得不到需要的资料。精神检查时,医生既要倾听,又要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为,并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状(如幻觉),而且还可评估情感反应的性质和强度,有助于判断患者的整个精神状态。医生除倾听和观察患者的叙述是否真实,有无隐瞒,有无新的问题以及如何将检查引向深入外,还应判明各症状之间的相互关系。对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者,可以让他书写,也包括入院前的信件及日记等,从中可发现患者的抑郁心境及其他症状,有时对诊断很有参考价值。精神检查通常不做记录,但在门诊时由于时间紧迫,可以边问边做记录,但医生仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听,不能让患者觉得医生只顾自己书写病历而对他(她)的谈话漠不关心。儿童患者进行精神检查时,应该注意儿童的特点,在陌生的环境中,患儿往往和医生不能很好地接触,或者不愿意深谈自己体验,因而要掌握接触儿童的技巧。对脑器质性患者的精神检查,要特别注意其意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能及其有关功能如数字的运用等方面的检查。4.1.4.2交谈技巧对于怀疑有抑郁障碍的患者进行精神检查时,一定要善于发现患者的情绪症状。由于许多患者在就诊时往往否认自己有情绪症状,反而主诉许多躯体症状,对此应给予足够的警惕。在检查过程中,医生不要过于性急,要尽可能让患者自己主动诉说症状,尽可能不给予启发诱导。一般说来,由患者主动诉说出相关的症状对诊断意义更大。在交谈中,医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重,同时显示一定的职业与专业能力,以建立相互信任和良好的医患关系,使患者能够坦诚地和医生进行交谈。医生则要注意在精神检查中确定患者的主要症状,对一些含糊不清的回答,医生须耐心反复询问,直至能够准确地了解患者的回答。如果时间允许,应给予患者一定时间让其自由谈话,并兼用开放式(open-ended)询问和封闭式(dose-ended)询问,以帮助了解更多的信息。对一些通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀的问题,与性有关的问题等),医生不要回避询问,但在询问的时候要注意方式,并尽量放在谈话的后期进行。需要注意的精神检查结束之前,应让患者有提问的机会并对一些主要问题做出解答,对患者的病情,医生应表示相当的自信与把握,对患者的担忧给予劝慰。4.1.4.3精神检查的主要内容即使对于怀疑为抑郁障碍的患者,也应进行全面的精神检查,包括一般表现(意识、定向力、接触情况、日常生活表现等)、认识过程(包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能、自知力等)、情感活动、意志及行为表现等。尤其应注意患者的情绪活动。抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低,习惯称“三低”症状,其中以情绪低落最为重要。典型症状可见早晚有所变动,具有晨重夕轻的变化。在精神检查时应注意如下一些方面:4.1.4.3.1情绪情绪低落(抑郁心境,depressed mood)是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂,严重者可以出现典型的抑郁面容,额头紧锁,双眉间呈“川”字形。患者感觉心情压抑、“提不起精神”,觉得自己简直如同“乌云笼罩”,常哭泣,无愉快感。在情绪低落的背景上,患者的自我评价往往降低,感到自己能力低下,不如别人,什么事也干不好或干不了。与此同时,患者可以产生无用、失望或绝望感,患者感到个人的一切都很糟糕,前途暗淡,一切毫无希望。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意义,觉得人生没有意义。不仅没有意义,活着就等于受罪造孽,生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。4.1.4.3.2兴趣绝大多数患者会出现兴趣减退(decreased interest:)及愉快感缺乏(lack of pleasure),患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣,即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此,患者常常放弃原来喜欢的一些活动(如体育活动、业余收藏、社会交往等),往往连日常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣,体会不到快乐,行为退缩。4.1 4 3.3疲劳感、活力减退或丧失患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把,否则就根本不想动。初期患者常常有“力不从心”的感觉,但到了后来,虽然想挣扎着做些事情,但总是坚持不下去。一位患者形象地说自己简直就是“一滩烂泥——扶不起来。”多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感,且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难,常常不能完成任务。有时,疲劳感也可能与睡眠障碍有关。还有一些患者出现无助感(helplessness),患者感觉很痛苦,很多患者难于表达。不少患者不愿就医,他们确信医师及其他人对他们的病情爱莫能助,因为他感到与所有其他人都不一样,似乎已经离开了人世间,掉进了深山的谷底,一切已无法挽回,谁也救不了自己。一些患者感到度日如年、极度孤独,与周围人(包括家人)有疏远感。4.1.4.3.4思维及言语抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难,一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低,变得优柔寡断、犹豫不决,甚至对一些日常小事也难以做出决定。抑郁症患者说话常非常缓慢。由于回答问题需很长时间,且常以简单的言语作答,故与之交谈很困难。4.1 4 3 5食欲、体重及睡眠多数抑郁患者表现为食欲减退,他们进食很少。由于进食量少且消化功能差。患者常常体重减轻。也有少数患者表现为食欲增加。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现为人睡困难。睡眠不深、易醒,典型表现为早醒。入睡困难的患者常常伴有烦躁、焦虑症状。同样,临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。4 1.4.3.6焦虑或激越症状很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安,不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。4.1.4.3.7性欲低下性欲低下在抑郁症患者相当常见,对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏,但此类症状的识别不仅有利于诊断,也有利于全面了解患者的病情。4.1.4.3.8自杀观念、自杀企图与自杀由于情绪低落,自我评价低,患者很容易产生自卑、自责,并感到绝望,因此抑郁症患者很容易产生自杀观念,他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头,甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患者的自杀观念常常比较顽固,反复出现。在自杀观念的驱使下,部分患者会产生自杀企图,常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等,但其中一些经抢救而脱险,而另一些则有可能自杀死亡。对于曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕,医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。4.1 4.3.9其他症状除上述症状外,抑郁障碍还可具有其他多种症状,包括各种躯体不适主诉,常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。患者常常因为这些症状到综合医院反复就诊,接受多种检查和治疗,不仅延误诊断治疗,且浪费医疗资源。由于文化背景、教育程度及个人习惯不同,不同的人对抑郁症的描述可能有所不同,以下一些描述情绪的词语或描述可能提示抑郁症,对此应引起重视(附表2-1,Preskom,:1999)。常见与抑郁症状有关的词语与描述患者常用词语他人的观察与描述心情不好悲观压抑消极高兴不起来懒散绝望很沉闷沮丧爱哭泣空虚喜怒无常很伤心没有笑容很无助效率下降对什么都没兴趣愤世嫉俗愤世嫉俗关于自杀观念的检查:对于业已表露出抑郁症状的个体,医生一定不要忽略对自杀观念的检查,很多医生在这一点上做得不够,怕自己的问话会冒犯患者,甚至等于是给患者“提了醒”,实际上这种担心都是不必要的。只要医生问得比较策略,大多数患者会对医生的关心报以感激,感到医生真正体会、理解其痛苦的感受。医生可以问:“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思(义)?”如果患者承认自己觉得生不如死,医生就可以接着问患者有无采取过具体的行动?同样,如果患者的回答是肯定的,则医生需要进一步询问患者有无具体计划;如果有计划,那么计划内容是什么,有没有采取实际行动等。如果评估发现患者有明显的自杀观念或有强烈的自杀企图,则建议住院治疗。